精神分裂症全病程治疗(梅其一)

精神分裂症的全病程治疗1梅其一

苏州大学附属广济医院第一页，共三十七页。内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能2第二页，共三十七页。内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能3第三页，共三十七页。Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病

作者：ThomasR.Insel

美国精神卫生研究所(NIMH)主任 《自然》杂志2010年11月第四页，共三十七页。正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).增殖迁移修剪髓鞘形成前额叶兴奋性突触前额叶抑制性突触年龄(年)第五页，共三十七页。精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪ThomasInsel,RethinkingschizophreniaNature(2010).阶段I：风险<12岁阶段II：前驱症状12-18岁阶段III：精神病期18-24岁阶段IV：慢性期>24岁髓鞘形成缺陷抑制性突触减少兴奋性突触过度修剪第六页，共三十七页。精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.

第七页，共三十七页。病理变化导致临床症状抑制性突触减少兴奋-抑制平衡的打破兴奋性功能信息传出“亢进”：阳性症状兴奋性突触过度修剪兴奋-抑制平衡的打破抑制性功能信息传出“亢进”：阴性症状髓鞘形成缺陷神经环路连接异常认知和行为异常第八页，共三十七页。精神分裂症的自然病程治疗有效功能下降FirstEpisodeFourthEpisodeSecondEpisodeThirdEpisode进行性脑组织丢失首发慢性迁移/残留症状治疗抵抗第九页，共三十七页。R.Tandonetal./SchizophreniaResearch110(2009)1–23KeshavanMS.Developmentandpsychopathology11:525–543,1999轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损阳性和其他症状加重，功能减退精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常第十页，共三十七页。多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)DerivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71达到缓解的天数（d）反复发作，急性期治疗难度加大第十一页，共三十七页。复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大----加重家庭和照料者的负担----疾病再次发作、住院治疗更频繁--------第十二页，共三十七页。精神分裂症的全病程理念6个月7-14天12月18个月＋8周1-3天缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能预防自杀预防复发重整作用生活质量缓解阳性症状敌意,攻击减轻共病抑郁/躁狂症状行为控制（急性症状）有效控制急性期症状长期治疗，预防复发第十三页，共三十七页。内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能14第十四页，共三十七页。(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004急性期治疗第十五页，共三十七页。年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解

前驱期首次发作复燃

慢性迁延，波动复燃部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26获得改善社会功能水平精神裂症的进程和功能结局早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关第十六页，共三十七页。PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划SchizophreniaBulletinvol.36no.1pp.48–70,2010第十七页，共三十七页。图2首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词10w10星期；24w24星期；1y1年；2y2年尽早干预实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系LiebermanJA,etal.Neuropsychopharmacology.1996;14(3Suppl):13S-21S第十八页，共三十七页。19APA治疗指南：急性期药物选择考虑的药物选择患者情况组ⅠFGAs组ⅡSGAs:奥氮平、利培酮、喹硫平齐拉西酮、阿立哌唑组Ⅲ氯氮平组Ⅳ长效注射剂首次发作是持续自杀意念或行为是持续敌意和攻击性行为是迟发性运动障碍是；组2中的各药物影响不等（轻度/无TD）是锥体外系副作用敏感史是（除高剂量利培酮）催乳素水平升高敏感史是（除利培酮）体重增加、高血糖，或高血脂敏感史齐拉西酮

or阿立哌唑反复药物治疗不依从是LehmanAF,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry.2004;161(Suppl2):1-56.第十九页，共三十七页。

第二代Vs第一代抗精神病药物治疗

精神分裂症比较研究荟萃分析

Second-GenerationVersusFirst-GenerationAntipsychoticDrugsforSchizophrenia:AMeta-AnalysisStephanLeucht,CarolineCorves,DieterArbter,RolfREngel,ChunboLi,JohnMDavisTheLancetVolume373,issue9657,pages31-41,Jan2009.20第二十页，共三十七页。疗效—全部症状改善SGA较差SGA较好Hedgesg(95%CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leuchtetal.Lancet2009;373:31-4121第二十一页，共三十七页。ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效—

阳性症状改善Hedgesg(95%CI)AMI四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好22第二十二页，共三十七页。ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效—

阴性症状改善Hedgesg(95%CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好23第二十三页，共三十七页。AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效—

抑郁症状改善Hedgesg(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势

n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41SGA较差SGA较好24第二十四页，共三十七页。25荟萃分析—结论

Findings:

共计纳入150个双盲、短期（为主的）研究，21533例受试者排除了开放和单盲研究（由于对SGAs药的主观倾向性）SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值）

FGA药物

氯氮平−0·52[−0·75to−0·29,p<0·0001]

胺磺必利−0·31[95%CI−0·44to−0·19,p<0·0001]

奥氮平−0·28[−0·38to−0·18,p<0·0001]

利培酮−0·13[−0·22to−0·05,p=0·002]其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分Leuchtetal.Lancet2009;373:31-41第二十五页，共三十七页。内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能26第二十六页，共三十七页。(APA指南)TreatmentofPatientsWithSchizophrenia，SecondEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2004当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状长期治疗第二十七页，共三十七页。计划长期维持治疗时需要考虑的问题核心：预防复发对药物的依从性对药物的长期耐受患者的接受程度与急性期治疗药物的承继第二十八页，共三十七页。精神分裂症的最佳治疗结局康复（recovery）的定义症状缓解最低水平的学习/职业功能恢复无人监督下完成日常生活的能力最低水平的社交能力（每周与家庭以外人员至少接触1次）以上4个领域的标准需同时满足，且持续至少2年KaneJM,CorrellCU.Pharmacologictreatmentofschizophrenia.DialoguesClinNeurosci.2010;12(3):345-57.第二十九页，共三十七页。患者为中心的社会支持/服务体系互动参与同伴分享联盟合作治疗联盟长期药物治疗患者/家庭心理教育急性期药物治疗预防复发，促进康复NICE2014：

整合治疗为精神病性患者提供全面支持NIEclinicalguideline178,lastmodified:March2014.HTTP://第三十页，共三十七页。APA治疗指南

急性期巩固期or维持期组1：FGAs组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑组3：氯氮平组4：长效注射剂☆继续急性期药物治疗☆对于急性期ECT有效，且单一药物维持治疗无法控制症状的患者，考虑维持ECT不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物治疗不依从：考虑组4中的一种药物LehmanAF,etal.TheAmericanjournalofpsychiatry.2004;161(Suppl2):1-56.耐受性疗效依从性31第三十一页，共三十七页。

维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为60-70%，2年内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为0-46%第三十二页，共三十七页。持续治疗对复发率的影响KaneJM.NEnglJMed1996;334:34–41典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较

0 10 20 30 40 50 60复发率(%)Schooleretal.,1993Pietzckeretal.,1993Jolleyetal.,1989,1990Herzetal.