常见出疹性疾病鉴别诊断

麻疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。第1页，共30页。概述病人为唯一传染源；自发病前2天至出疹后5天均具传染性；伴呼吸道并发症者隔离至出疹后10天；接触者隔离检疫3周；曾作被动免疫者隔离4周。传播途径：飞沫传播，间接传播少见。冬春季多见。6月至5岁多见。麻疹疫苗于8月龄时初种，7岁复种。应急接种应于麻疹流行季节前1月。易感者接触病人2天内接种仍可防止发病或减轻病情。被动免疫可予丙球应用；第2页，共30页。病原学

副粘病毒科麻疹病毒属负股单链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱，对消毒剂敏感，在日照下或流通空气中20分钟失去致病力。第3页，共30页。流行病学(epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)，6个月至5岁最高普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；

第4页，共30页。致病机制(pathogenesis)第5页，共30页。病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓

初次病毒血症（2～3d）↓局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3～5d）↓

第二次病毒血症（5～7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d）第6页，共30页。病理变化病理变化：病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞（warthin--finkeldeygiantcells）。多核巨细胞大小不一，内含数十个至百余个核，核内外均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。因病毒或免疫复合物在皮肤真皮表浅血管使真皮充血水中。血管内皮细胞肿胀、增生、与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。第7页，共30页。机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d→30～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持

SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞CD4+T细胞→细胞因子Th1→Th2反应病后获终身免疫第8页，共30页。机体免疫反应（二）免疫抑制：

淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：

IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑后果：结核病恶化PPD假阴性

第9页，共30页。临床表现--典型麻疹（一）潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（2-4天）

发热：热型不定

结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿

上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽

麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周

红晕，

疹前1-2d→疹后2-3d，颊粘膜相对于下磨牙处第10页，共30页。第11页，共30页。第12页，共30页。临床表现--典型麻疹（二）出疹期：3-5天

顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)

时间：3天出齐

疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，

可融合，疹间皮肤正常

全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺

罗音，颈淋巴结肿大，脾轻肿大第13页，共30页。第14页，共30页。第15页，共30页。第16页，共30页。第17页，共30页。第18页，共30页。第19页，共30页。临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后

按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天第20页，共30页。第21页，共30页。临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血第22页，共30页。临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高第23页，共30页。并发症(complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎：致死性慢性进行性脑退行性病变第24页，共30页。亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染第25页，共30页。鉴别诊断风疹：无柯氏斑、发热1-2天出诊，主要见于面部、躯干，无色素沉着、无脱屑，常伴耳后、枕部、颈部淋巴结肿大。幼儿急疹：急起发热或高热3-4天，症状轻、热退后见玫瑰色皮疹，面部及四肢远端皮疹少，1-2天褪尽。药物疹：皮疹多样性、痒感，伴低热或无热，无粘膜疹及呼吸道卡他炎症。第26页，共30页。诊断(diagnosis)流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、

病毒抗原和基因检测第27页，共30页。预防(prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)

隔离至出疹后5天，伴肺炎隔离至出疹后10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)，被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状）第28页，共30页。治疗(treatment)护理、营养、水电解质平衡抗病毒治疗对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗合并细菌感染给予抗生素第29页，共30页。内容梗概麻疹（Measles）。传播途径：飞沫传播，间接传播少见。体外抵抗力弱，对消毒剂敏感，在日照下或流通空气中20分钟失去致病力。传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）。出疹前5天-出疹后5天。普种疫苗后发病率和病死率↓↓。靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）。（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）。病理变化：病毒侵袭任何组织时均出现单核细胞浸润及形成多核巨细胞（warthin--finkeldeygiantcells）。多核巨细胞大小不一，内含数十个至百余个核，核内外均有病毒集落（嗜酸性包涵体）。血管内皮细胞肿胀、增生、与单核细胞浸润并渗出而形成麻疹皮疹和粘膜疹。特异性IgM：发热后2～3d→30～60d。细胞免疫：CD8+杀伤性T细