实验诊断-血液一般检查

实验诊断学2010．9laboratorydiagnostics第1页，共57页。血液一般检查

generalexaminationofblood选择检验项目（筛选）临床分析检验结果进一步选择检验项目（鉴别、诊断）诊断第2页，共57页。

RBC

neutrophil

hematocyte

eosinophil（45%）WBC

basophilblood

monocyte

platelet

lymphocyte

Fg

plasma

water（55%）serum

solidelement第3页，共57页。1.外周血计数bloodcellcount红细胞计数erythrocytecount方法method

正常参考值referenceinterval

临床意义clinicalsignificance白细胞计数leukocytecount血小板计数plateletcount网织红细胞计数reticulocytecount第4页，共57页。1)血细胞计数方法

(1)手工法(白细胞计数)

0.38ml稀释液

充分混匀

20ul血液

充池、静止镜下计数

第5页，共57页。Neubauer计数盘第6页，共57页。

3mm

WBCWBCWBCWBC

1mm计算：WBC/L=N/4×10×106×20第7页，共57页。(2)自动血液分析仪automatedhematologyanalyzer,AHA电阻抗法血细胞分析仪的原理principalofcoulterhematologyststem直方图histogram第8页，共57页。电阻抗方法的检测原理电脉冲信号第9页，共57页。erythrocytehistrogam

normalcytemicrocytemacrocyte

36360fl干扰因素：红细胞聚集红细胞溶解大、小红细胞血小板聚集巨大血小板冷球蛋白白细胞极度增高第10页，共57页。leukocytehistogram

LMN

3590160450fl

试剂反应前后细胞形态的变化

干扰因素：白细胞团块或破坏冷球蛋白单克隆蛋白有核红细胞血小板团块未溶解红细胞第11页，共57页。platelethistogram

220fl干扰因素血小板聚集巨大血小板白细胞碎片红细胞碎片冷球蛋白小红细胞第12页，共57页。正常参考范围：女（3.5~5）×1012/L

男（4~5.5）×1012/L2)红细胞计数临床意义生理性变化

①年龄与性别的差异②精神因素③剧烈体力运动和劳动④气压降低⑤妊娠中、后期第13页，共57页。第14页，共57页。（1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血anemia。①急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。②红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血③造血原料不足④骨髓造血功能减退病理性变化第15页，共57页。（2）红细胞增多①原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。②继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关、药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。③相对性红细胞增多

脱水、利尿剂第16页，共57页。粒细胞池granulocytepoolMitoticpoolMaturationpoolStoragepoolMarginpoolCirculatingpool原粒中幼粒杆状核

早幼粒晚幼粒分叶核循环池逸出血

分裂池

成熟池

贮备池管，进

边缘池入组织骨髓约10天血液约组织

Bonemarrow10h1~2天３)粒细胞计数临床意义第17页，共57页。白细胞增高暂时性：严寒暴热，边缘池释放持续性：化脓性感染或晚期肿瘤，贮备池粒细胞入血；慢性粒细胞白血病，核分裂池增大、细胞周期延长、血运转时间延长。

白细胞减低暂时性：伤寒可能与细菌内毒素抑制骨髓释放成熟粒细胞入血。持续性：原发性和继发性再生障碍性贫血，骨髓粒细胞生成不足；系统性红斑狼疮、脾功能亢进，粒细胞破坏过多。

正常参考范围：（4~10）×109/L第18页，共57页。2.血红蛋白测定

determiningtheconcentrationofhemoglobinHemoglobinStructure方法method氰化高铁血红蛋白法hemiglobincyanide(HiCN)method第19页，共57页。THENORMALHUMANHEMOGLOBENSHemoglobinGlobinChainsMajorSourceEmbryoNeonateAdult%%%Gower1ζ2/ε2Yolksac5000Gower2α2/ε2Yolksac2500Portlandζ2/γ2Yolksac2500HbFα2/Gγ2aLiver,spleen075＜1α2/Aγ2Hbaα2/β2Bonemarrow02597HbA2α2/δ2Bonemarrow0＜13第20页，共57页。参考范围：

成年：男性120～160g/L女性：110～150g/L新生儿：170～200g/L老年（70岁以上）：男性：94.2～122.2g/L女性：86.5～111.8g/L临床意义：与红细胞计数相似，但对贫血程度判断的准确性优于红细胞计数。第21页，共57页。layerafterbloodcentrifuged

3.红细胞比容hematocrit(packedcellvolume)

definition：

Relativevolumeofbloodoccupiedbyerythrocytes.Anaveragefigureforhumansis45percent,i.e.Apackedredcellvolumeof45mlin100mlofblood.第22页，共57页。参考范围：

微量法：男性0.47±0.04女性0.42±0.05

临床意义：

用于判断贫血及计算红细胞3个平均指数HematocritCentrifugingHematocritis%oftotalvolumemadeofcells手工法AHAHCT=RBC×MCV第23页，共57页。4.红细胞三个平均指数erythrocyteindicesMeancorpuscularvolume

MCV=Hct×103×1012/RBC（fL）

正常参考值：80~90fLmeancorpuscularhemoglobin

MCH=Hb×1012/RBC（Pg）正常参考值：27~32Pgmenacorpuscularhemoglobinconcentration

MCHC=Hb/Hct正常参考值：320~360第24页，共57页。

类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因

大细胞性贫血

>100>3132-36

巨幼贫等正常细胞性贫血82-9527-3132-36再障等小细胞低色素性<80<27<32缺铁贫等贫血单纯小细胞性<80<2732-36慢性感染、贫血炎症等

贫血的形态学分类第25页，共57页。

5.红细胞体积分布宽度

redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW

由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。参考范围：成人：11.6%～14.6%第26页，共57页。临床意义：1)进行贫血形态学新的分类1983年Bessman提出用MCV和RDW

作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。2)缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）的筛选诊断和疗效观察

RDW增大：对缺铁性贫血诊断的灵敏度达95%以上，但特异性不强。3)鉴别诊断

缺铁性贫血RDW一般增高，而轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血RDW一般正常。

第27页，共57页。6.红细胞沉降率Erythrocytesedimentationrate(ESR）血沉过程一般分为3期：缗钱状红细胞形成期：一般要经过数分钟至10min快速沉降期：形成缗钱状红细胞以等速下降，约40min细胞堆积期：又称缓慢沉积期或挤紧期，此时红细胞堆积在试管底部。TheESRmeasuresthedistancearedbloodcellfallsinaverticaltubeoveragivenperiodoftime.第28页，共57页。血沉影响因素：

影响离体血液红细胞沉降的理化因素较为复杂。1)红细胞：数量、表面积、厚度、直径和血红蛋白量有关。影响红细胞缗钱状形成主要因素有：2)血浆中各种蛋白的比例与总蛋白浓度无关。白蛋白带负电荷，细胞相互排斥，不利于红细胞缗钱状的形成，使红细胞沉降速度减缓；而大分子蛋白，如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白和巨球蛋白等以及胆固醇、甘油三酯，能促进红细胞缗钱状的形成，加快红细胞的沉降。

参考范围：(魏氏法)

18~50岁：男性0～10mm/h，女性0～20mm/h。

>65岁：血沉正常上限增加5～10mm/h第29页，共57页。临床意义：优势：简单、易行，常用的、经验性的检查。缺点：缺乏特异性。注意：考虑其他因素血沉显著增高有临床意义轻微增加常难以解释

第30页，共57页。血沉加快的原因妊娠在怀孕期间增加，第3个月时最佳感染急性和慢性感染，包括结核注意：在HIV感染时ESR也增加结缔组织疾病类风湿、SLE、多发性风湿多肌痛、血管炎；ESR是非常有用的疾病活动性非特异性检测指标其他炎症性疾病炎症性肠病、结节病、心肌梗死后肿瘤肿瘤扩散、NHL、HL和M蛋白血症第31页，共57页。7.网织红细胞计数reticulocyte(Ret）

晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存非变性嗜碱性物质核糖核酸（ribomucleicacid，RNA），经煌焦油蓝（brilliantcresylblue）等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线而得名。体积通常一般为7～9μm。ICSH分为4型:正常周围血Ⅲ型网织红细胞约为0.2～0.3，IV型约0.7～0.8，但骨髓红系明显增生时，可出现I型和II型网织红细胞。第32页，共57页。

检测方法：

1)普通光学显微镜法

用活体染色（煌焦油蓝等染液）方法显示红细胞内网状结构

2)网织细胞计数仪法

用荧光染料（如吖啶橙、派若宁-Y、噻唑橙）使含RNA的网织红细胞着色，用流式细胞仪（flowcytometry，FCM）计数并计算出网织红细胞的百分比。

3)血液分析仪法

原理与网织细胞计数仪法相似。相对值0.005~0.015绝对值(24~84)×109/L第33页，共57页。血液分析仪法最新血液分析仪，采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，并提供与网织红细胞相关的多个参数：红细胞绝对值（Rct）网织红细胞百分比（Rct%）网织红细胞平均体积（meanreticulocytevolume,MCVr）网织红细胞血红蛋白分布宽度（reticulocytehemoglobindistributionwidth,HDWr）网织红细胞血红蛋白含量（reticulocytehemoglobincontent,CHr）网织红细胞平均血红蛋白浓度（meanreticulocytehemoglobinconcentration,MCHCr）LFR、MFR、HFR网织红细胞成熟指数（reticulocytematurityindex，RMI）RMI=（MFR+HFR）/LFR×100第34页，共57页。

1．判断骨髓红细胞造血情况

（1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞生成旺盛。（2）网织红细胞减少：见于再生障碍性贫血（诊断标准之一）、溶血性贫血再障危象。2．观察贫血疗效缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血治疗过程中，如Ret增高，表明治疗有效，是贫血患者随访检查的项目之一。3．骨髓移植后监测骨髓造血恢复网织红细胞计数的临床意义

clinicalsignificanceofreticulocytecount

第35页，共57页。8、血涂片检查bloodfilmexamination

标本的制备makingandstainingbloodfilm

手工推片法:血量少、操作简单、重复差。第36页，共57页。第37页，共57页。观察红细胞的形态及分布obseveerythrocyteformanddistribution观察白细胞形态observeleukocyteform观察血小板的形态observeplateletform观察有无寄生虫observeparasite第38页，共57页。观察红细胞

observeerythrocyte色素colour大小size形态shape异常结构abnormalstructure

正常红细胞normalerythrocyteredcellobservedunderelectricmicroscope第39页，共57页。镰形红细胞(sicklecell)靶形红细胞红细胞大小不一球形红细胞椭圆形红细胞靶形细胞口形红细胞棘红细胞(acanthocyte)泪滴形红细胞（teardropcell）缗钱状红细胞(rouleauxformation)缗钱状红细胞第40页，共57页。红细胞内出现异常结构嗜碱性点彩红细胞（basophilicstipplingcell）CabotringHowell–Jollyˊsbody寄生虫有核红细胞第41页，共57页。观察白细胞observeleukocyte白细胞分类计数differentialleukocytecount异常白细胞abnormalwhitecell嗜中性粒细胞的核象变化：第42页，共57页。再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者。核左移时常伴中毒性改变。核左移程度：①轻度左移(＞5%)。②中度左移（＞10%）。③重度左移（＞25%）。见于：感染（尤其急性化脓性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。见于：再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染（如伤寒、败血症等）1)核左移（shifttotheleft）：外周血中杆状核粒细胞增多或(和)出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时称为核左移。第43页，共57页。2)核右移（shifttotheright）：嗜中性粒细胞核分叶5叶以上者超过3%，常伴白细胞总数减低。见于：营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血；应用抗代谢药物；炎症恢复期在疾病进行期突然出现核右移，则表示预后不良。第44页，共57页。病理性增多：①反应性增多：急性感染或炎症：增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关，如：急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、肠缺血、坏死破裂。白细胞分类计数的临床意义：(1)嗜中性粒细胞增多(neutrophilia)：中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×l09/L。第45页，共57页。局限性轻度感染：白细胞总数可在正常范围，仅可见中性粒细胞百分率增高。中等程度感染：白细胞(10～20)×l09/L，嗜中性粒细胞百分率增高，并伴有核左移。严重全身性感染：如菌血症、败血症或脓毒血症时，则白细胞可达(20～30)×l09/L，嗜中性粒细胞百分率也明显增高，并伴明显核左移和中毒性改变。感染过于严重：白细胞总数不但不高，反而减低，但核左移却很明显，此时患者多处于或接近于感染中毒性休克的状态。第46页，共57页。广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞(如心肌梗死、肺梗死)。在较大的手术后12～36h,白细胞常达10×l09/L以上，急性心肌梗死1～2d内常见白细胞明显增多，可持续1周，与心绞痛鉴别。急性溶血急性失血：急性大出血时，白细胞总数常在1～2h内迅速增高，可达(10～20)×l09/L。内出血：红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持正常范围，白细胞增高可作为早期诊断内出血的参考指标。急性中毒恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤（如肝癌、胃癌等）有时可出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。第47页，共57页。急性白血病：以幼稚白血病细胞增多为主，如急性髓性白血病(acutemyelogenousleukemia，AML)，急性淋巴细胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)，一般增至(10～50)×l09/L（超过100×l09/L者较少）。慢性白血病：以成熟的白血病细胞增高为主，原粒及早幼粒细胞不超过10%。如慢性粒细胞白血病，多数患者白细胞总数达(100～600)×l09/L，早期无症状患者可在50×l09/L以下。须与类白血病反应相鉴别。②异常增生性增多白血病：第48页，共57页。（2）嗜中性粒细胞减低（neutropenia）：

白细胞减低主要是嗜中性粒细胞减低。当嗜中性粒细胞绝对值低于２×l09/L，称为粒细胞减低症（granulocytopenia）；低于0.5×l09/L时，称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)。

第49页，共57页。1）某些感染：某些革兰阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒，一些病毒感染2）血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”（红细胞、白细胞和血小板均减低）表现。少数急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病(aleukemicleukemia)。3）慢性理化损伤：有药物过敏史者比无药敏史者易受累；女性比男性易发病。4）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）。5）脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大，如门脉性肝硬化第50页，共57页。正常白细胞形态

细胞形态识别的4个基本要素：细胞大小细胞核细胞质细胞核/细胞质比例第51页，共57页。异常白细胞形态（1）嗜中性粒细胞中毒颗粒棒状小体巨多分叶核Döhle体Pelger－Huet畸形Chedi