早产儿高胆红素血症课件

早产儿高胆红素血症Prematurehyperbilirubinemia概况绝大多数早产儿都会出现黄疸。低胆红素水平也会形成胆红素脑病。早产儿胆红素脑病缺乏典型的临床表现。胆红素脑病与其它早产儿脑损伤不易区分。高胆红素血症导致的脑损伤加重早产儿其他脑损伤。

流行病学特点早产儿胆红素神经系统损害发生率不确定。一项81例病理检测，胆红素脑损伤占4%。胆红素脑损伤与其他脑损伤并存不易区分。JClinNeonatol.2013AprJun;2(2):61-69.

胎龄（周）核黄疸发生率%<3010.131-325.533-341.2胆红素代谢病病生理出生早期胎儿红细胞为主。80%-90%。肝脏摄取胆红素的能力更差。肝酶成熟需要更长的时间。胆红素与白蛋白的联接能力更差。排完胎便需要更差的时间，增加肠肝循环。早产儿的血脑屏障更不成熟。胆红素导致神经系统损害与足月儿比较更容易导致神经系统损害。60-70年代报告，早产儿神经系统损害的胆红素水平在10-18mg/dl（171-308umol/L）胆红素与白蛋白的联接jiaN上，游离胆红素增多有关。与血脑屏障的通透性增加有关。早在1960年提出高胆红素脑病的“临界值”的不适宜性。JeroldF.LuceyHYPERBILIRUBINNEMIAOFPREMATURITYPediatrics1960;25:4690-710低胆红素性核黄疸的报告SternL,DentonRL.Pediatrics.1965HarrisRC,LuceyJF,MacLeanRJ.Pediatrics.1958GartnerLM,SnyderRN,ChabonRS,BernsteinJ.Pediatrics.1982CashoreWJ,OhW.Pediatrics.1982NakamuraH,FunatoM,NaitoTetal.:ActaPaediatrJpn.1985NakamuraH,YonetaniM,UetaniY,FunatoM,LeeY:ActaPaediatrJpn.1992OhW,TysonJE,FanaroffAA,VohrBR,etal.Pediatrics.2003图早产儿高胆红素血症早产儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和病理性黄疸。高胆红素血症和胆红素脑病之间，没有固定的、精确的界限。最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。胆红素脑病与核黄疸急性胆红素脑病生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。核黄疸胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害。胆红素神经毒性作用的影响因素没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害。不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。早产儿胆红素脑病的特点血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。胆红素脑病缺乏典型的临床表现。胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。低胆红素血症的胆红素脑病。早产儿胆红素脑病的临床特点大多数早产儿没有明显的高胆红素血症。极低出生体重儿都未见到急性神经系统症状。顽固的呼吸暂停和ARB异常。所有患儿在纠正月龄6个月内出现的首要症状是肌张力异常。大多数MRI：双侧苍白球信号异常，纠正胎龄1岁后未发现异常（7/8）。大多数脑干听力诱发电位异常（7/8）。AkihisaOkumuraetal,Pediatrics2009;123;e1052-8早产儿胆红素脑病的临床特点运动障碍：最强证据提示常与小脑/或小脑神经网络连接受损有关。更常见听力受损为主早产儿高胆红素血症的监测建议经皮测定胆红素用于＞35W。出生24h以上的新生儿。如果不能使用经皮测胆，测定血清胆红素。经皮测胆＞250μmol/L，测定血清胆红素。出生24h以内应测定血清胆红素。胎龄＜35W，测定血清胆红素。达到或超过治疗阈值，测定血清胆红素。不要仅使用一个胆红素测定仪已经出现黄疸的新生儿不能仅用目测胆红素确定胆红素水平。ClinicalGuidelineMay2010FundedtoproduceguidelinesfortheNHSbyNICEAssociationbetweenpeakserumbilirubinandneurodevelopmentaloutcomesinextremelylowbirthweightinfants.TB峰值水平与死亡或神经发育障碍的风险增加相关。（[OR]1.07,95%[Cl]1.03-1.11），听力障碍需要助听器（[OR]1.14,95%[Cl]1-1.3），明显的精神运动障碍（[OR]1.06,95%[Cl]1-1.12）。TB峰值与CP，明显心理障碍，独孤症之间没有关联。本研究并不能确定是否？的预后与高胆红素血症，光疗或可能的不良的影响。OhW,TysonJE,FanaroffAA,etal.Pediatrics2003;112:773.Influenceofclinicalstatusontheassociationbetweenplasmatotalandunboundbilirubinanddeathoradverseneurodevelopmental?IsextremelylowbirthweightinfantsOhW,etalActaPaediatr.2010May;99(5):673-8UBCandTBC预测胆红素脑病的敏感性和特异性比较

Cut-offlevelofUBCCut-offlevelofTBC

＜0.8μg/dL≥0.8μg/dL＜11mg/dL≥11mg/dLNofinfant4373020Nof‘atrisk’infant0514Sensitivity

100%80%Specificity

96%64%胆红素神经毒性作用的监测方法脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感，未结合胆红素不但可在内耳毛细胞，耳蜗？沉积，还损害脑干组织造成中枢性听觉传导通路异常。高胆能显著影响BEAP，使之中枢传导时间延长，严重程度与胆红素水平相关，及时干预可逆转异常的BEAP。早产儿高胆红素血症治疗目的是减少血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败或溶血症时。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。胎龄<35w早产儿光疗和换血的推荐标准Gestationalage（week）InitiatephototherapyET<280/75-6mg/dL11-14mg/dL280/7-296/76-812-14300/7-316/78-1013-16320/7-336/710-1215-18340/7-356/712-1417-19byMaiselsMJ,etal.JPerinatol2012Operationalthresholdstoinitiatephototherapy

(basedongestationalage)

～24小时～48小时～72小时GW/BW光疗换血光疗换血光疗换血28/1000＞1-5＞5-7＞5-7＞7-9＞7-9＞9-10～31/～1500＞1-6＞5-9＞6-9＞8-13＞9＞11-15～34/～2000＞1-6＞5-10＞6-10＞10-15＞10-12＞15-17～36/～2500＞1-7＞5-11＞7-12＞12-17＞12-14＞16-18早产儿黄疸干预推荐方案(mg/dL)

TSB(mg/dL)BW＜24小时＜48小时＜72小时＜96小时g光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血＜1000485106127121000-12495106127159151250-199961071291510152000-2299712815101812202300-2499912121814201622出生体重＜2500g早产儿光疗和换血参考标准早产儿光疗标准早产儿光疗标准AAP指南的要求光强组合AAP指南BiliSoftLED光疗系统光强度光照能量至少达到30μW·cm2·nm-135μW·cm2·nm-1（大光毯）50μW·cm2·nm-1（标准光毯）光谱波长在430至490nm430至490nm，440至460nm，并且提供与治疗黄疸最高吸收峰值匹配的458nm表面面积更大的表面面积尤其针对重症黄疸症较其他光纤设备和投照的治疗灯提供更大的照射面积距离距离对于黄疸治疗和光源的分光照度尤其重要直接接触患儿皮肤我们需要的光疗应该是……有效光疗光照强度足够高（至少达到30μW·cm2·nm-1）含有蓝绿色光有效光波足够的体表面积暴露于光照下（cm2）最小的光照距离，零距离NICU适用于早产儿和极低体重儿，减少非显性失水需要在暖箱的可控温度和湿度情况下同时进行光疗发展性护理有边界感支持可以和母亲接近柔软的接触面柔和的白光或色光低噪音环境黄疸光疗的新理念

AmericanAcademyofPediatrics

（AAP）Guidelines-2004高强度光疗≥30μW·cm2·nm-1最强的光照强度——舒适白光

距离能量辐照面积动态平衡Distance（Hcm）Diameter（Dcm）SurfaceArea（Acm2）SpectralIrradiance（μW·cm2·nm-1

）382031557.6502548438.7602967529.3*光照能量比对的是白光中涵盖的吸收峰值波长部分的能量ADH检测有效光照强度：专用测光仪

可检测光疗等的有效光照强度

（有效治疗能量）定期检测光疗灯的光照强度，可保证光照疗法的有效性建议每次光照疗法前检测光疗灯的有效光照强度高强度光疗（≥30μW·cm2·nm-1），可有效提高治疗效果光疗的负面影响足月儿：光疗33例&对照14例GW39.3±0.9w，BW3021±450g日龄113±46h，61.7%男性4个18W蓝色荧光管和两个18W的白色日光灯管，光波范围为480-520nm。光照幅度12μW·cm2·nm-1按照标准程序采集和分析DNA。随机选择100细胞。依据细胞彗尾的荧光强度分为0,1,2,3,4。平均DNA损伤评分有统计学差异。光疗组58.4±3.2和对照组23.1±4.9。TatilMM,.MutationResearch–GeneticToxicologyandEnvironmentalMutagenesis2008;654:(1)93-Genetic.光疗的负面影响光疗46例足月儿，对照19例。GW38-41w，光疗开始日龄3-10天。使用标准BiliCrystal装置6个20瓦的白色荧光灯管放置45厘米，密集12个20瓦的白色荧光灯管放置20厘米.光照幅度为12-16μW·cm2·nm-1和30-34μW·cm