规范化疼痛处理原则

关于规范化疼痛处理原则第1页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六1内容提要疼痛及控制现状疼痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则科学评估疼痛是规范化治疗的关键药物治疗是疼痛治疗的主要方法各种常用药物介绍麻醉镇痛药品管理政策第2页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六2国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第3页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六3疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病Dateonfile第4页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六4疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛第5页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六5

癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile第6页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六6癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile第7页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六7癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一第8页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六8慢性非癌痛概述癌症三阶梯止痛指导原则2002

通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊第9页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六9慢性非癌痛国内流行病学资料中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊病人：136448人骨关节病42%慢性腰背痛22%神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛8%第10页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六10“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出第11页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六11疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛第12页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六12疼痛治疗目标缓解疼痛改善功能应用药物，但不增加严重副作用第13页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六13疼痛诊治的重要环节诊断及鉴别诊断疼痛程度的评判治疗方案的选择第14页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六14

疼痛治疗的基本原则—WHO三阶梯止痛原则第15页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六15WHO三阶梯止痛原则回顾1980年WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止痛方案1980年英国NAPP公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗

啡广泛用于止痛成为可能1982年意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多

个国家进行试点1984年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则“1986年WHO编写出版“挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症”等三阶梯

治疗原则第16页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六16WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节第17页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六17按阶梯给药

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg)第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”第18页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六18口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第19页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六19按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解第20页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六20镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案第21页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六21个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量第22页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六22注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量第23页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六23科学评估疼痛是规范化治疗的关键

第24页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六24疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度第25页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六25疼痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史

第26页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六26疼痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）

第27页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六27药物治疗是疼痛治疗的主要方法第28页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六28控制疼痛的3-3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物第29页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六29止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）第30页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六30非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs疼痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物

第31页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六31药物名称剂量(mg)给药方式副反应阿司匹林250-1000口服

过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500-1000口服

肝、肾毒性布洛芬200-400口服

胃肠道刺激、血小板减少消炎痛25-50口服

胃肠道刺激、头痛、头昏

直肠

粒细胞、血小板减少、过敏萘普生250-500(qd)

口服

轻度胃肠道刺激加合百服宁1-2片口服

肝、肾毒性意施丁25-75/12h口服

肠道刺激萘丁美酮1000/24h（睡前）口服

与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激氯诺昔康8mg(bid/tid)

口服

轻度胃肠道刺激双氯酚酸钠50mgtid口服

胃肠道刺激（钾）美洛昔康7.5-15mg/d口服

轻度胃肠道刺激塞来昔布200mg/24h口服

轻度胃肠道刺激尼美舒利100-200（bid）口服无胃肠刺激

第32页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六32阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮部分激动剂：曲马多(奇曼丁)拮抗剂：纳络酮第33页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六33阿片类药物

癌痛治疗基础用药慢性非癌重度疼痛治疗药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药第34页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六34吗啡普通剂(1)盐酸吗啡片,针特点：(1)起效快，作用时间4小时左右(2)剂量好调整(3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重

第35页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六35吗啡普通剂(2)盐酸吗啡片,针特点：(4)用于急性疼痛:手术后疼痛等(5)用于癌性慢性疼痛(6)用于癌痛突破性疼痛(7)癌痛滴定期用药(8)价格便宜

第36页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六36吗啡控缓释片(1)硫酸吗啡控缓释：美施康定特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠(3)有耐受性国内报导日最大剂量：美施康定1400-2000mg

第37页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六37吗啡控缓释片(2)特点：(4)不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减(6)滥用潜力比即释吗啡低(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一第38页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六38

芬太尼透皮贴剂(1)

作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75～125倍

给药方式:经皮肤适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者慢性非癌性重度疼痛第39页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六39芬太尼透皮贴剂(2)

特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用(2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用(3)不良反应与其他阿片类相似(4)25μg相当于35~135㎎口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。

第40页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六40羟考酮控释片（3）奥施康定

临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛对于控制神经病理性疼痛有效对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药规格有5mg，10mg，20mg方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.第41页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六41奥施康定®:采用独特的双相释放技术

开发的羟考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM快速起效持续起效+第42页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六42

ACROCONTI®控释技术

----血药浓度特点及优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定®

（含ACROCONTIN®技术）即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳352000139612小时2第43页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六43奥施康定®片多次给药

----血药浓度特点及优势即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文权《生物药剂学与药物动力学》中毒浓度有效浓度血药浓度第44页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六44羟考酮的药理学特性口服生物利用度为60-87%阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物血药浓度稳定，波动幅度小羟考酮的化学结构

4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐来源：内部资料；产品说明书第45页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六45羟考酮与阿片受体作用特点

—与吗啡相比，对κ受体作用更强Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--第46页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六46神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2007年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究第47页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六47和普通片剂比较产品特点盐酸羟考酮控释片氨酚羟考酮成份盐酸羟考酮单一成份盐酸羟考酮：５mg对乙酰氨基酚：３２５mg无极量限制，自始至终,无需中途换药;目前有弱化二阶梯的趋势,即在中度疼痛就可以应用强阿片药物小规格剂量尽早彻底的控制患者疼痛;治疗作用与剂量成正相关;有极量限制：单一制剂<4g/天,复方制剂<2g/天，疗程＜5天；APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性.中度止痛药,只适用于:急性疼痛和慢性癌痛的突发痛短时治疗剂型及使用方法独特双相释放“ACROCONTIN”控释技术用法：Q12h快速起效,持续强效,符合用药原则普通即释片,用法：Q6h不适合慢性癌痛的长期治疗规格2个规格，5mg,20mg,便于剂量调整,符合WHO三阶梯原则:剂量个体化,注意细节１个规格,只适用于小部分患者需要价格10mgQ12h,零售价：19元/日21.96元/日（4片）不良反应小，一过性,一周内基本能够耐受.对重要脏器无器质性损害,长期应用安全性好肝、肾功能，造血系统器质性损害，不宜长期使用,尤其对于肝脏损害患者会出现致死性肝坏死,并不可逆第48页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六48

奥施康定®片的药物经济学优势更少需要转换，更经济患者需要转换

非癌痛癌痛

奥施康定®

芬太尼帖剂控释吗啡10.6%

19.0%26.0%19.0%

26.0%29.8%转换非转换健康护理费用

非癌痛癌痛$23,965$14,299

$58,259$39,618Ref:RileyJetal.PresentedattheIASPmeeting,Sydney,Australia,2005第49页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六49WHO按阶梯不是循阶梯!奥施康定美施康定奥施康定可待因意施丁对乙酰氨基酚第50页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六50盐酸哌替啶(1)（度冷丁）特点：成份：盐酸哌替啶剂型：针剂、片剂药理作用：阿片受体激动剂作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶半衰期长,易在体内蓄积产生神经毒性极量：150mg/次,600mg/日第51页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六51盐酸哌替啶(2)

—用于慢性癌痛会产生严重不良反应盐酸哌替啶的代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱但毒性增强了1倍去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时其毒性反应为：中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等长期应用导致神经毒性门诊患者基本停止使用于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日第52页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六52可待因

可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用其镇咳作用为吗啡的1/4镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7作用持续时间与吗啡相似药物成瘾性弱于吗啡可待因或其盐类，通常作为口服止咳药片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用儿童不宜采用静脉给药含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿第53页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六53布桂嗪（强痛定）

合成的中等强度非麻醉性镇痛药

二阶梯镇痛药，属一类精神药品速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3

对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差

无抑制肠蠕动作用因重复给药，可自我诱发酶性诱导使此药产生药。本品按国家一类精神药品管理第54页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六54盐酸丁丙诺非部分µ型阿片受体激动剂舌下含服可较快起效，维持5-8h适用于各种中重度突发疼痛及缓释镇痛药滴定过程中门诊即释镇痛方便可行本品遵国家精神药品管理第55页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六55氯胺酮起效快，苏醒快，镇痛效果良好适用浅表小手术麻醉、是具有镇痛作用的静脉全麻药小儿麻醉、基础麻醉高血压、心脏病、癜痫、精神病史者禁用或慎用本品属特殊麻醉药品管理第56页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六56阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成控缓释片必须整片吞服不可截开或嚼碎第57页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六57控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）第58页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六58阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂2.5mgQ72h剂量=15mg奥施康定Q12h癌症三阶梯止痛指导原则200210mg第59页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六59特殊类型疼痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则2002第60页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六60

阿片类药物不良反应的预防、处理第61页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六61不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如止吐、缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理第62页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六62便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠第63页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六63恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等第64页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六64过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h第65页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六65尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩可用新斯的明解痉处理一次性导尿：后嘱定时排尿第66页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六66呼吸抑制一般口服阿片药很少发生，但长期大剂量应用时要认真观察睡眠时呼吸次数（>8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）第67页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六67关于阿片类药的“成瘾性”第68页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六68耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第69页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六69躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物第70页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六70成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989第71页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六71止痛药物的不同给药途径第72页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六72口服给药途径口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应通常建议首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径第73页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六73直肠给药途径直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受通常建议无法口服的患者或儿童的选择第74页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六74舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要第75页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六75经皮肤给药途径经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响通常建议*不能口服时的一种选择*摘自《TextbookofPain》译本《疼痛学》辽宁教育出版社第76页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六76肌肉注射给药优势吸收迅速劣势长期注射局部无菌性炎症，硬结血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则定位多用于急性疼痛或临时止痛治疗第77页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六77静脉持续给药优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第78页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六78其他给药途径皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药第79页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六79WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服第80页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六80疼痛治疗的常见误区

第81页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六81误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛第82页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六82误区二：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛第83页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六83误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的第84页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六84误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生第85页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六85误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗第86页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六86误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解第87页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六87误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）第88页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六88误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险第89页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六89误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量第90页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六90误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用第91页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六91误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受第92页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六92误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药第93页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六93慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)（2002年:国药监安194号文件）在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；病人没有阿片类药物滥用史；第94页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六94采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。病人必须签署知情同意书；按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(2)

第95页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六95慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(3)每次就医时应注意评估的指标包括：①镇痛效果（VAS评分）；②功能状态（身体和精神）；③与阿片类药物相关的副作用；当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；第96页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六96慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(4)强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。第97页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六97麻醉镇痛药品管理政策第98页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六98

宗旨

管的住用的上第99页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六99管制品种麻醉药品121种《麻醉药品品种目录》作了调整，将布桂嗪、复方樟脑酊、瑞芬太尼列入麻醉药品目录第100页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六100

《精神药品品种目录》也作了相应调整:安非拉酮、马吲哚、三唑仑、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一类精神药品目录咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托诺啡及其注射剂、地佐辛及其注射剂等列入二类精神目录原二类精神药品氨酚待因、氨酚待因Ⅱ号（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未纳入《精神药品品种目录》共130（52+78）个品种第101页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六101医疗使用的麻醉药品主要品种吗啡度冷丁地酚诺酯福尔可定可卡因替利定氢可酮可待因右丙氧芬乙基吗啡双氢可待因美沙酮羟考酮芬太尼

第102页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六102麻醉药品、精神药品处方管理规定门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

第103页，共113页，2022年，5月20日，5点57分，星期六103医师处方原则采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂