2022年医学专题-抗心律失常药2

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药第一页，共二十六页。心律失常

心动频率和节律的异常，此时(cǐshí)心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心律失常的分类缓慢型：异丙肾上腺素或阿托品治疗快速型：抗心律失常药治疗

第二页，共二十六页。第一节心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的电生理基础一、正常心肌的电生理（一）心肌细胞膜电位（二）快反应和慢反应电活动

（三）膜反应性和传导速度(sùdù)

（四）有效不应期

第三页，共二十六页。二、快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)发生的电生理学机理（一）冲动形成障碍：1、自律性增高：自律细胞4相自发除极加快最大舒张(shūzhāng)电位减小自律和非自律细胞膜电位减小到-60mV或更小2、后除极与触发活动：

后除极：在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，这称为触发活动。（二）冲动传导障碍

1、单向性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。2、折返激动第四页，共二十六页。第二节抗心律失常药的基本(jīběn)电生理作用及药物分类一、抗心律失常药的基本电生理1、降低自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流；促进K+外流而增大最大舒张电位。2、减少后除极与触发活动：早后除极—钙拮抗剂；迟后除极—钙拮抗剂和钠通道阻滞剂。3、改变膜反应性而改变传导性：增加膜反应性改善传导或减弱膜反应性而减慢传导。4、延长不应期，终止及防止折返的发生：延长APD、ERP，绝对延长ERP缩短APD、ERP，相对延长ERP使邻近细胞ERP的不均(bùjūn)一趋向均一第五页，共二十六页。二、抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药物的分类（一）Ⅰ类-钠通道阻滞(zǔzhì)药：1、ⅠA类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因2、ⅠB类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠3、ⅠC类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮（二）Ⅱ类-β肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔（三）Ⅲ类-选择性延长复极过程的药物：延长APD及ERP，碘胺酮（四）Ⅳ类-钙拮抗剂：阻滞Ca2+内流，维拉帕米第六页，共二十六页。

常用抗心律失常药物分类药名作用原理(yuánlǐ)基本作用应用不良反应

自律性传导性不应期ERP/APDI类钠通道阻滞药IA类奎尼丁

适度阻Na+内流

广谱金鸡纳反应,心脏毒性

普鲁卡因适度阻Na+内流

室性轻微IB类利多卡因轻度阻Na+内流

±室性轻微

苯妥英钠轻度阻Na+内流

±室性(强心甙中毒)（见前）IC类普罗帕酮阻Na+内流广谱轻微Ⅱ类β(-)药阻β,阻Na+内流普萘洛尔促K+外流*()*广谱轻微Ⅲ类延长复极药严重,心血管胺碘酮阻Na+K+Ca2+通道广谱甲状腺,角膜Ⅳ类钙通道阻滞药阻Na+内流,促K+外维拉帕米流(慢反应细胞)室上性（见前）

注：*大剂量第七页，共二十六页。第八页，共二十六页。心肌细胞膜电位心肌细胞的静息膜电位，膜内负于膜外约-90mV，处于极化(jíhuà)状态。心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。动作电位的时相：正常心肌(xīnjī)的电生理

0相至3相的时程合称为(chēnɡwéi)动作电位时程（APD）。

第九页，共二十六页。快反应(fǎnyìng)和慢反应(fǎnyìng)电活动心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成；窦房结和房室(fánɡshì)结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。正常(zhèngcháng)心肌的电生理第十页，共二十六页。膜反应性和传导速度膜电位与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。一般膜电位大，0相上升速度快、振幅大，传导速度就快；反之(fǎnzhī)则传导减慢。正常心肌(xīnjī)的电生理第十一页，共二十六页。有效(yǒuxiào)不应期

复极过程中膜电位恢复到-60至-50mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。

正常心肌(xīnjī)的电生理第十二页，共二十六页。

后除极早后除极：发生在完全复极之前的2或3相中，主要是由于Ca2+内流增多所引起的。迟后除极：发生在完全复极之后(zhīhòu)的4相中，是细胞内Ca2+过多，诱发短暂Na+内流所致。第十三页，共二十六页。折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象(xiànxiàng)称为折返。

第十四页，共二十六页。奎尼丁(quinidine)药理作用

1、降低自律性：由于阻断钠通道，减慢Na+内流和抑制K+外流，降低4相除极斜度，从而(cóngér)降低心房、心室和浦氏纤维的自律性。2、减慢传导速度：能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率和膜反应性，因而减慢传导速率。使在病理情况下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，从而取消折返。3、延长不应期：延长心房、心室、浦氏纤维的ERP和APD，其中对ERP的延长更为明显，因而可取消折返。4、对植物神经系统的影响：有明显的抗胆碱作用，阻抑迷走神经的效应。同时还有阻断α受体的作用使血管舒张，血压下降而反射性兴奋交感神经。

ⅠA类药

第十五页，共二十六页。临床应用

广谱抗心律失常药，可治疗各种(ɡèzhǒnɡ)快速型心律失常。不良反应

1、胃肠道反应（多见于用药早期）2、久用后有耳鸣、失听等金鸡纳反应3、心脏毒性较为严重第十六页，共二十六页。普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)

药理作用对心肌的直接作用与奎尼丁相似而较弱，能降低浦氏纤维自律性，减慢传导速率，延长APD和ERP。仅有微弱的抗胆碱作用。临床(línchuánɡ)应用主要用于室性心律失常ⅠA类药第十七页，共二十六页。利多卡因(lidocaine)药理作用对心脏的直接作用是抑制Na+内流，促进K+外流，但仅对希-浦系统发生影响，对其它部位心肌组织及植物神经无作用。1、降低自律性：治疗浓度即可降低浦氏纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才有抑制作用。

2、传导速度：对正常浦氏纤维的传导并无明显影响，但可抑制缺血心肌的传导；大剂量时可明显抑制Vmax而抑制传导。

3、缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为(ɡènɡwéi)显著，故可相对延长ERP。

IB类药

第十八页，共二十六页。临床应用狭谱抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药，仅用于室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。不良反应较少也较轻微，主要是中枢神经系统症状。第十九页，共二十六页。苯妥英钠(sodiumphenytoin)药理作用1、降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，也能抑制强心甙中毒时迟后除极所引起的触发活动，大剂量才抑制窦房结自律性。2、传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时（强心甙中毒、机械损伤之心肌），加快传导更为明显。3、缩短(suōduǎn)不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。

临床应用

室性心律失常，对强心甙中毒者更为有效。不良反应见抗癫痫药

第二十页，共二十六页。普罗(pǔluó)帕酮（心律平,propafenone）药理作用1、降低自律性：显著降低自律性并延长(yáncháng)窦房结恢复时间。2、传导速度：降低Vmax，延长心房内、房室结和希-浦氏系统传导时间。3、延长不应期：延长心房、房室结和心室的ERP4、β受体阻滞作用和轻微的钙拮抗作用。临床应用广谱抗心律失常药不良反应轻IC类药

第二十一页，共二十六页。二、Ⅱ类-β受体阻断(zǔduàn)药

这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，同时还有阻滞钠通道、促进钾通道、缩短复极过程的作用。表现为减慢窦房结、房室结的4相除极而降低自律性；也能减慢0相上升最大速率而减慢传导速度；某些(mǒuxiē)β受体阻断药能缩短APD和ERP，且以缩短APD为显著；某些药在高浓度时还有膜稳定作用。第二十二页，共二十六页。普萘洛尔(propranolol)药理作用

1、降低自律性：可降低窦房结、心房传导纤维及浦氏纤维的自律性。2、传导速度：高浓浓度下具有(jùyǒu)膜稳定作用，能明显减慢房室结及浦氏纤维的传导速度。3、不应期：治疗浓度缩短浦氏纤维APD和ERP，高浓度则延长之。临床应用

室上性心律失常、室性心律失常

Ⅱ类-β受体阻断(zǔduàn)药

第二十三页，共二十六页。胺碘酮(amiodarone)药理作用

显著地抑制复极过程，即延长APD和ERP。能阻滞钠、钙及钾通道，还有一定的α和β体阻断作用。1、降低自律性：可降低窦房结起搏细胞和浦氏纤维的4相缓慢除极速率而降低其自律性，2、传导速度：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度，对心房肌的传导速度少有影响。3、延长不应期：显著延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP。临床应用广谱抗心律失常药不良反应

发生率高，常见：心血管系统副作用、甲状腺功能(gōngnéng)失常、角膜微沉积物等。Ⅲ类药

第二十四页，共二十六页。维拉帕米(异搏定，verpamil)药理作用1、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相自动(zìdòng)除极而降低自律性。2、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。3、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的