卵巢肿瘤(西安版)课件

卵巢肿瘤

ovariantumor西安交通大学第一医院妇产科概述卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢虽小，但组织类型复杂，肿瘤类型多。卵巢恶性肿瘤患病初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗。5年生存率低：25～30％，是目前威胁妇女生命最严重的恶性肿瘤之一。病因高危因素遗传和家族因素环境因素内分泌因素家族聚集性卵巢癌一家数代均发病上皮性多见工业发达国家胆固醇含量高

激素依赖性肿瘤少生者发病多病理卵巢上皮性肿瘤

(epithelialovariantumor)

最常见的卵巢肿瘤(50~70%)来源于卵巢表面的生发上皮（体腔上皮）最常见的是囊腺瘤主要包括浆液性良性粘液性临界恶性恶性

浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）最常见多发生于20～40岁妇女以单侧居多，也可双侧发生约占卵巢良性肿瘤的25％肉眼观

多为球形囊肿囊内含清亮的液体体积大小不一表面光滑多为单房性囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤部分伴有乳头状突起,为乳头状浆液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤

镜下

囊壁为纤维结缔组织，被覆上皮呈单层立方状、柱状无病理性核分裂像，囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（砂粒体）乳头分支交粗临界恶性浆液性囊腺瘤

肉眼观与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似但乳头状突起往往比良性者丰富而广泛,常布满整个囊内表面，双侧发生率较高.浆液性肿瘤浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）约占浆液性肿瘤的40~50％卵巢恶性肿瘤中最常见的类型多数为双侧体积较大半实质性40～60岁妇女为最多

5年存活率仅为20~30%浆液性囊腺癌镜下

乳头分支多或呈实心团块上皮细胞增生多呈4~5层以上细胞异型明显核分裂像常见包膜和间质均有浸润沙粒体较多见粘液性肿瘤粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)常见多发生于30～50岁妇女多数为单侧约占卵巢良性肿瘤的20%粘液性囊腺瘤肉眼观体积较大或巨大圆或卵圆形表面光滑灰白色常为多房性内含胶冻样粘液囊内壁光滑很少有乳头镜下上皮为单层高柱状上皮胞浆含清亮粘液间质为纤维结缔组织恶变率为5~10%粘液性肿瘤临界恶性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma）

亦为低度恶性癌介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间五年存活率为95％～98％临界恶性粘液性囊腺瘤

镜下上皮高柱状，增生成2～3层，并失去极向有轻或中度异型性，核分裂像可见间质少，但无间质浸润。肉眼观似良性，囊内壁可见乳头和包膜增厚有复杂纤细分支的乳头

粘液性囊腺癌肉眼观体积常较大囊性或囊实性常与周围器官粘连

多为多房性伴有实性区域实性区为灰白色或质松脆的乳头状物常伴出血坏死囊内含有粘血性混浊液体

镜下腺体密集腺体上皮多超过3层间质较少可见膜及间质浸润核异型性明显有多数核分裂像常发生出血坏死偶见粘液上皮病理

卵巢生殖细胞肿瘤(ovariangermcelltumor)占卵巢肿瘤的20～40％来源于原始生殖细胞好发于儿童及青少年青春期前发病率占60~90%绝经后占4%95％的生殖细胞瘤为良性畸胎瘤患者越年轻，肿瘤的恶性程度可能越高成熟型畸胎瘤（mature

teratoma）多数为囊性称囊性畸胎瘤属良性大多为单侧性在卵巢生殖细胞瘤中最多见占卵巢畸胎瘤的95％以上占所有卵巢肿瘤的10~20％多发生于生育期妇女成熟型畸胎瘤（mature

teratoma)肉眼观肿瘤多为囊性中等大小表面光滑囊内含毛发团皮脂样物囊壁较厚内侧常有一处突起的结节结节内常有毛发牙或骨质等镜下可见到三胚层各种类型的成熟组织以皮肤、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多见其次为软骨、神经胶质、神经细胞、骨等。其他如甲状腺、胃肠上皮及牙等较少见。未成熟型畸胎瘤肉眼观肿瘤多为单侧性体积一般较大结节状切面多为实性夹杂有单个或多个大小不等的囊性部分实性部分常为杂色质软而脆常有出血坏死含2-3胚层常见的未成熟组织为神经组织如原始神经上皮和室管膜等结构及各种胚胎性组织如胚胎性骨、软骨及肌肉等皮肤组织较成熟型少见其中可混杂一些各胚层的成熟组织卵巢生殖细胞肿瘤无性细胞瘤（dysgerminoma）

定义：

肿瘤细胞形态和组织化学特性与未分性别的原始生殖细胞极相似，故命名为无性细胞瘤。特点：较少见为中等恶性的实性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的5％好发于青春期及生育期妇女本瘤预后较好对放射线敏感5年生存率可达90％卵巢生殖细胞肿瘤内胚窦瘤（endodermalsinustumor）

定义：

因组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似，故称之。又称卵黄囊瘤（yolksactumor）

特点：恶性程度高多见于儿童及年轻妇女生长迅速早期转移预后差既往平均生存期仅一年颗粒细胞瘤（granulosacelltumor）约占卵巢肿瘤的3％～6％，好发年龄为45～55岁少数也可发生于青春期前或幼女肿瘤常产生雌激素为低度恶性肿瘤预后良好少数晚期复发存活率5年为80％～90％10年为70％左右

转移和复发多发生在腹腔内远处转移很少颗粒细胞瘤肉眼观肿瘤呈圆形卵圆形或分叶状大小不等表面光滑常有完整的包膜。多为实性质地稍硬有些可呈囊性变多为单侧性镜下瘤细胞多呈小圆形或多角形分化较好的瘤细胞呈菊花样排列称Call-Exner小体卵泡膜细胞瘤（thecacelltumor）发病率仅为粒层细胞瘤的1/3常和粒层细胞瘤混合存在发病年龄较晚多数为绝经后妇女泡膜细胞瘤基本为良性肿瘤泡漠细胞瘤分泌更多的雌激素预后较好纤维瘤(fibroma)常见的良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的2~5%多见于中年妇女单侧居多中等大小灰白色实性坚硬梅格氏棕合征:伴胸水腹水卵巢转移瘤原发部位胃肠道乳腺5～10％生殖器官

镜下可见印戒细胞转移途径

为主要途径少见血型转移直接蔓延腹腔种植淋巴结转移原发性卵巢肿瘤的临床分期(FIGO,1986)

Ⅰ期

肿瘤限于卵巢

Ⅰa肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整

Ⅰb肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整

Ⅰc

Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

Ⅱa蔓延和／或转移到子宫和／或输卵管

Ⅱb蔓延到其它盆腔组织

Ⅱc

Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔洗液阳性Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和／或后腹膜或腹股沟林巴结阳性。肝表面转移定为Ⅲ期

Ⅲa肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹膜表面有显微镜下种植。

Ⅲb一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性

Ⅲc腹腔种植直径＞2cm和／或后腹膜或腹股沟淋巴结阳性Ⅳ期一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期临床表现卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。腹部肿块自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块或在妇查时发现包块

压迫症状巨大的卵巢良性肿瘤可引起心悸、呼吸困难上腹不适，食欲减退等尿频、排尿困难或尿潴留两下肢水肿下坠感排便困难腹痛良性卵巢肿瘤一般无腹痛当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤并发症卵巢恶性肿瘤早期多无症状或伴有食欲不振腹胀等消化道症状常被忽视晚期出现腹部增大腹痛及腹部肿物或原有的卵巢囊肿迅速长大不规则阴道流血及消瘦贫血等恶病质诊断症状

体征辅助检查

细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查瘤细胞

放射学诊断

X线检查CT及核磁共振检查

B超检查了解盆腔包块的大小、囊实性、良恶性及有无腹水。

免疫学诊断癌胚抗原（CEA）HCG甲胎蛋白（AFP）性激素CA125应用有助于早期诊断

腹腔镜能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检鉴别诊断卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史体征一般情况B型超声病程长，逐渐增大单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水良好为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰病程短，迅速增大双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞。逐渐出现恶病质液性暗区，内有杂乱光团光点，肿块界限不清卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovariantumorlikecondition)

如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退子宫肌瘤

妊娠子宫子宫增大变软，有停经史，hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。慢性尿潴留多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。附件炎性包块有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症盆腔结缔组织炎结核性腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤并发症蒂扭转（10%）破裂（3%）感染（少见）恶变并发症蒂扭转为妇科常见的急腹症多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。并发症肿瘤破裂

可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。并发症感染较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。恶变卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。治疗良性卵巢肿瘤治疗首选手术切除手术原则囊肿直径大于5～6cm者，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。手术方法

儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢肿瘤剥除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理