临床医学概要复习重点

临床医学概要复习重点临床医学概要复习重点临床医学概要复习重点xxx公司临床医学概要复习重点文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度临床医学概要复习重点内科（填空题为主）常见症状发热正常人的体温一般在36~37℃之间。发热的分度：高热~41℃。间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量值，将各体温数值点连成体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律，称为热型。临床上常见的热型有：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。第四节发绀发绀亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。根据不同的临床表现和病因，发绀可分为中心性、周围性、和混合性三种发绀。中心性发绀主要见于有心肺功能不全的疾病、右-左异常分流的先天性心脏病。由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的中毒性高铁血红蛋白白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。第六节咳嗽与咳痰为判断咳嗽和咳痰的临床意义，应注意下列各点：咳嗽的性质、咳嗽的时间与节律、咳嗽的声音特点、痰的性状和量。第八节呼吸困难呼吸困难是指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常（如呼吸快而浅、慢而深、间停呼吸等）。引起呼吸困难的原因：（1）呼吸系统疾病；（2）心血管系统疾病；（3）中毒性呼吸困难；（4）神经精神性呼吸困难；（5）血液病。心血管系统疾病：由于心肌收缩力减退或心室负荷增加，左心室功能减退，搏出量减少，致舒张末期压力升高。继而左房压、肺静脉和毛细血管压升高，引起肺淤血，血浆成分漏出，导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍。夜间阵发性呼吸困难的发生也与肺淤血有关。肺源性吸气性呼吸困难特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”。左心功能不全时，可发生夜间阵发性呼吸困难。发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者高度气喘，颜面青紫，大汗淋漓，呼吸伴有哮鸣声，甚至咳出或从口腔喷出大量浆液性血性痰或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底甚至全肺可闻及湿性啰音，心率加快，有奔马律。此种呼吸困难又称“心源性哮喘”。中毒性呼吸困难：因各种酸中毒所致者多为深长而规则的大呼吸（Kussmaul呼吸），频率或快或慢，不同病因呼出的气体可有尿（氨）味（见于尿毒症）、烂苹果味（见于糖尿病酮症酸中毒）。急性发热性疾病呼吸快速、急促。因血中出现异常血红蛋白衍化物或氰化物中毒者，一般呼吸深快；严重时因脑水肿呼吸中枢受抑制，呼吸浅表、缓慢，与安眠药或麻醉药中毒所致者相似，也可有节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。体格检查一般检查生命征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。局限性淋巴结肿大常见的原因有：感染性淋巴结肿大和恶性肿瘤淋巴结转移。头部检查头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。咽部及扁桃体检查：应注意咽部粘膜有无充血、水肿、出血、溃疡、咽壁有无滤泡、分泌物及假膜等。应检查扁桃体有无肿大、充血、有无分泌物覆盖。颈部检查若取30~45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者即为Ⅲ度。胸部检查肺和胸膜的视诊，应注意呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度变化。当严重代谢性酸中毒时，出现深而漫长的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为Kussmaul呼吸。语音震颤为被检查者发出语音时声波沿器官、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的震动，可被检查者的手触及，故又称为触觉震颤。肺前界，即肺尖的宽度，正常为5~6cm。正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音：为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu—fu”声，在大部分肺野内均可听及。（2）支气管呼吸音：颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响。异常呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失可出现于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全，如气胸、大量胸腔积液等。（2）异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。可见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张等。湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。胸膜摩擦音：胸膜由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内~处。触诊时若手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小震动，又称为猫喘。心浊音改变及其临床意义：心浊音界大小、形态和位置可由于心脏本身病变及心外因素而发生改变。心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶型），仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。心脏听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。心音有四个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能听到S1和S2。第五章实验室检查第一节临床一般检查血红蛋白参考值：成年男性120~160g/L；成年女性110~150g/L；新生儿170~200g/L。网织红细胞计数增多表示骨髓红细胞系的增生旺盛。红细胞沉降率病理性增快常见于各种炎症性疾病。中性粒细胞病理性增多常见于急性感染，特别是化脓性球菌感染。尿量：无尿（50—100ml/d），少尿（400ml/d）。黏液脓血便以黏液脓血为主，可见于细菌性痢疾。柏油样便见于上消化道出血。第七章呼吸系统疾病第三节慢性支气管炎慢性支气管炎临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。第四节慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病）是指一种具有气流受限特征的疾病。2.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。第五节慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是由于慢性肺组织、胸廓、肺动脉及其分支的疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚、扩大、伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。病因以慢性阻塞性肺病引起最多见。慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。支气管哮喘我国支气管哮喘发病率约1%~4%。支气管哮喘发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼吸相为主的哮鸣音、呼气相延长。目前医疗水平，哮喘尚不能根治，但以抑制气道炎症为主的规则治疗，可达到控制哮喘急性发作的症状、减少发作、减少住院或急诊等目标。第八节呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病24小时左右可呈大白肺。ARDS患者的治疗原则：糖皮质激素使用：早期、短程、足量使用糖皮质激素，越早开始使用越好。慢性呼吸衰竭临床表现：动脉血气分析示PaO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg。慢性呼吸衰竭治疗：氧疗，Ⅰ型呼衰可吸入较高浓度（35%或以上）氧气，Ⅱ型呼衰则要低浓度（25%~29%）持续给氧。第八章循环系统疾病第一节心力衰竭1.心力衰竭是一种临床综合征，是由于心肌损害或是由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。2.慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要症状为劳力性呼吸困难和下肢浮肿。第二节高血压病高血压可分为原发性高血压即高血压病和继发性高血压。理想血压：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。降压药物种类繁多，但近年通过大规模临床验证，以下六类药物已被公认为一线首选药：即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、α受体阻滞剂以及新近问世的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。第四节冠心病冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化，伴或不伴管腔内血栓形成或痉挛，造成管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。临床上，主要表现为心绞痛和急性心肌梗死。冠心病是一种多因素所致的疾病。已明确的冠心病主要危险因素包括：①高胆固醇血症；②高血压；③吸烟；④糖尿病；⑤年龄；⑥遗传家族史；⑦肥胖等。冠心病的临床表现形式多样。归纳起来，大体上可分为五种临床类型：①猝死型冠心病；②急性心肌梗死；③心绞痛；④缺血性心肌病；⑤无症状性心肌缺血。第九章消化系统疾病第二节胃、十二指肠疾病消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡，是指GU和DU。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡主要病因。上腹部疼痛是消化性溃疡主要症状，具有节律性和周期性的特点。消化性溃疡的并发症有：①上消化道出血；②穿孔；③幽门梗阻；④癌变。典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。药物治疗：①根除Hp治疗；②抗酸分泌治疗；③保护胃黏膜治疗。第五节肝脏疾病肝硬化是各种病因导致肝细胞广泛变性、坏死、再生以及肝脏纤维组织增生而使肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生。这种结构上的病变，最终导致肝脏功能严重受损和门静脉高压症。病毒性肝炎是引起肝硬化的最常见的病因，在我国70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起。第八节胰腺疾病急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床以急性上腹痛、恶性、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。胆道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的原因。各种致病因素引发急性胰腺炎的途径虽不同，但却具有共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被异常激活而产生胰腺自身消化。急性胰腺炎多在患者暴饮暴食或大量饮酒后发病。第十章血液与造血系统疾病第一节红细胞系统疾病缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要，影响了血红素的合成所致的低色素性贫血。据统计，我国儿童缺铁的发生率目前为60%，仍非常严峻。当缺铁严重贫血进展加快时，皮肤、黏膜苍白是最为突出的临床表现。缺铁性贫血治疗原则主要有二，即消除病因及采用铁剂治疗。如采用铁剂治疗有效，3~10天内即见网织细胞增高，血红蛋白也相应增高。缺铁性贫血纠正后继续服用小剂量铁剂3~6个月以补充铁的储备。第三节出血性疾病特发性血小板减少性紫癜是一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病。糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物。弥散性血管内凝血（DIC）的特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓。在此过程中，消耗了大量血小板和凝血因子使凝血活性减低。同时，通过内激活途径引发继发性纤溶亢进。DIC的诊断若肯定，原则上应使用肝素抗凝治疗。第十一章泌尿与男性生殖系统疾病肾小球肾炎急性肾小球肾炎多见于链球菌感染后。肾小球性血尿是急性肾小球肾炎的主要首发症状。慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，基本临床表现是蛋白尿、血尿、水肿、高血压。肾病综合征1.肾病综合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、全身水肿和高脂血症为临床特点的临床综合征。2.糖皮质激素是治疗肾病综合征的主要药物。起始量要足，见效后要缓，缓解后以最小有效量维持期要长，为~1年以上。第七节肾功能衰竭急性肾功能衰竭是由各种疾病导致肾功能急剧损伤，以致代谢产物积聚，水、电解质和酸碱代谢紊乱的临床综合征。慢性肾功能衰竭由于肾脏不能从尿中排出代谢产物和有毒物质，引起全身中毒症状及其临床表现，临床诊断为尿毒症。维持水、电解质和酸碱平衡十分重要。低钠、低钙、高钾、高磷及低氯、高镁均应纠正，危重的高血钾和水中毒，需紧急透析治疗。第十二章内分泌代谢性疾病第十五节糖尿病糖尿病临床表现：糖代谢紊乱表现——典型病人有多尿、多饮、多食、消瘦（体重减少）为特点的“三多一少”症状。糖尿病急性合并症表现——糖尿病常因免疫和防御功能下降，易感染如疖、痈、坏疽、败血症、肺部感染（包括结核）、胆道感染和肾盂肾炎等。血糖测定：有糖尿病症状——空腹血糖>=L(140mg/dl)；一天中任何时候（随机）血糖>=L(200mg/dl)。胰岛素的应用：按作用快慢不同，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。主要应用于1型糖尿病。第十三章结缔组织病与免疫缺陷性疾病第二节系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种原因不明的自身免疫性疾病，本病好发于育龄期妇女。蝶形红斑是SLE（系统性红斑狼疮）的特征性改变。SLE的治疗：全身症状严重伴内脏损害或广泛皮疹者用糖皮质激素及免疫抑制剂。外科（30道选择题）第二十一章外科学基础无菌术灭菌的主要方法：高温——高压蒸汽法、煮沸法、火烧法。煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100℃并持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌，每日至少煮1~2小时，连续3天才能被彻底杀灭。抗菌（消毒）的主要方法：（1）药液浸泡:2%戊二醛水溶液、70%酒精、10%甲醛溶液（浸泡时间均为30分钟）；（2）气体熏蒸：高锰酸钾及40%甲醛溶液（1小时）。外科水、电解质和酸碱平衡失调的处理体液的主要成分是水和电解质，体液的量与性别、年龄及胖瘦有关。成年男性总体液量一般为体重的60%，女性体内的脂肪含量较高，故体液占体重的50%。总体液量包括细胞内液和细胞外液。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性约占35%。细胞外液则男女均占体重的20%。细胞外液中又可分为组织间液和血浆两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。低渗性缺水：血清钠浓度<135mmol/L。高渗性缺水：血清钠浓度>150mmol/L。低钾血症：血清钾浓度低于L。高钾血症：血清钾浓度超过L。课堂练习有关急性缺水下列哪项是正确的（C）A．低渗性缺水B.高渗性缺水C.等渗性缺水D.以上都对E.以上都不对2.有关慢性缺水下列哪项是正确的（A）A．低渗性缺水B.高渗性缺水C.等渗性缺水D.以上都对E.以上都不对3.高钾血症时，心电图的早期改变是（B）A．ST段降低波高尖，QT间期延长波增宽间期延长E.出现U波4.正常血钾浓度为（C）A．~LB.~LC.~LD.~LE.以上都不是5.补液的基本原则是（E）A．先快后慢B.先盐后糖、盐糖交替C.先晶后胶D.见尿补钾E.以上都是6.幽门梗阻所引起的持续性呕吐可造成（B）A．低氯低钾性酸中毒B.低氯低钾性碱中毒C.低氯高钠性碱中毒D.低氯高钾性碱中毒E.低钾性碱中毒7.同时存在水、电解质和酸碱平衡失调时，应首先（E）A．调节Na+不足B.调节K+不足C.调节Cl-不足D.调节酸碱失衡E.调节容量不足8.代谢性酸中毒的主要病因（A）A．碱性物质丢失过多B.肝功能障碍C.碱性物质摄入过多D.缺钾E.酸性物质丢失过多9.代谢性酸中毒最突出的表现是（C）A．疲乏、眩晕、嗜睡B.感觉迟钝或烦躁C.呼吸深而快，呼吸中带有酮味D.心律加快、血压偏低E.神志不清或昏迷10.重度等渗性缺水或休克时，输入大量的等渗性盐水，可出现（D）A．血钠升高B.氯化钠过剩C.水中毒D.高氯性酸中毒E.休克可纠正11.常用的平衡盐溶液为（B）A．复方氯化钠溶液B.%碳酸氢钠1/3和等渗盐水2/3%葡萄糖盐水D.乳酸钠林格液%碳酸氢钠1/3和等渗盐水2/312.高钾血症的处理原则为（E）A．立即停止钾盐摄入B.积极防治心律失常C.迅速降低血钾浓度D.恢复肾功能E.以上都对第三节麻醉麻醉前准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁水4小时。常用局麻药：普鲁卡因——常用浓度为%，成人一次限量为1g。第六节外科感染急性感染：以急性炎症为