镇静止痛剂在ICU的应用课件

镇静与镇痛在ICU的应用马迎民镇静与镇痛在ICU的应用

ICU对患者的影响

患者的呻吟呼救声监护仪器报警声抢救设备噪音忙碌的医护人员

恐惧焦虑ICU对患者的影响恐惧焦虑镇静止痛剂在ICU的应用课件镇静止痛剂在ICU的应用课件ICU对患者的影响

病房环境的影响治疗措施的影响原发疾病的影响昼夜节律紊乱

睡眠匮乏ICU对患者的影响

睡眠匮乏睡眠匮乏发生率:50%易发患者:高龄、酗酒者FrasterGL.Pharmacotherapy2000;20:75-82睡眠匮乏ICU对患者的影响

原发疾病静脉导管尿管介入性操作气管插管气管切开吸痰

疼痛不适ICU对患者的影响疼痛不适镇静止痛剂在ICU的应用课件镇静止痛剂在ICU的应用课件

ICU对患者的影响

低氧血症皮质醇、中枢兴奋剂过量低血糖心功能衰竭气管插管阻塞颅脑创伤麻醉后复苏

精神障碍ICU对患者的影响精神障碍妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化ElyEW.JAMA2001;286:2703-2710

发生率87%发生时间:入ICU第二天持续4.2±1.7天妄想型精神异常发生率87%发生时间:入ICU第二天持续4戒断综合征—精神异常原因之一

易患因素大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上酗酒、吸毒者应用安定、巴比妥类、吗啡类药物戒断综合征—精神异常原因之一易大剂量应用镇静剂恐惧焦虑疼痛不适睡眠匮乏意识障碍

ICU对患者的影响

应激反应恐惧ICU对患者的影响

应激反应

应激--特殊生理变化

应激呼吸障碍循环障碍

膈肌运动障碍通气受限咳嗽反射减弱心排出量增加循环阻力增加心肌氧耗量增加应激--特殊生理变化

应激呼吸障碍循环障碍膈肌

应激代谢变化免疫功能分解代谢增强抑制应激代谢变化免疫功能分解代谢增强抑制提高患者对医疗措施的耐受性消除疼痛和不适，降低环境刺激改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定

ICU镇静与镇痛的意义提高患者对医疗措施的耐受性ICU镇静与镇痛的意义镇静的适应症疼痛焦虑呼吸困难（呼吸支持下）谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗镇静的适应症疼痛

在机械通气中的应用—目的提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠在机械通气中的应用—目的

在机械通气中的应用—策略提倡浅水平镇静辅助通气模式

患者自主控制呼吸减少人机对抗在机械通气中的应用—策略患者自主控制呼吸减少人机

在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAP—APRV与CMV比较辅助通气模式应用效果气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少结果RathgeberJ,EurJAneathesiol1997;14:576-582在机械通气中的应用应用效果气管插管时间缩短吗啡类药物应

在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAP—APRV与PCV比较应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果PutensenC,AmJRespirCritCareMed2001;164:43-49在机械通气中的应用应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用ICU镇静的应用方法给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握效果确实药物蓄积戒断综合征医患交流障碍ICU镇静的应用方法给药方法

ICU镇静的应用方法给药方法间断给药无药物蓄积（按需给药）易于医患交流可能缩短机械通气时间镇静水平不恒定ICU镇静的应用方法给药方法强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同

ICU镇静的原则强调个体化镇静ICU镇静的原则影响药物体内分布和清除的因素—影响镇静程度脏器功能（肝、肾）贫血、低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用

影响药物体内分布和清除的因素—影响镇静程度镇静的评估评分表格----Ramsay评分脑电监测----Bis监测仪

镇静的评估

Bis监测仪Bis监测仪Bis监测仪与Ramsay评分比较Bis监测仪与Ramsay评分比较Bis监测仪与SAS评分比较Bis监测仪与SAS评分比较镇静剂的选择原则快速起效，停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积，易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好镇静剂的选择原则常用镇静剂的药理作用安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用常用镇静剂的药理作用安定抗惊厥并有肌松作用药物浓度安使用方法首剂0.04~0.2mg/Kg，5~10min重复一次咪唑安定安定首剂0.05~0.1mg/Kg，5~15min重复一次维持0.1mg/Kg.h使用方法首剂0.04~0.2mg/Kg，5~10min重复一常用镇静剂的药理作用苯巴比妥类硫喷妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加脑血流。抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。常用镇静剂的药理作用苯巴比妥类起效快，降低颅压，增加脑血流常用镇静剂的药理作用

氟哌利多轻中度镇静2~3min起效对呼吸循环影响小首剂1~2mg常用镇静剂的药理作用氟哌利多轻中度镇静常用镇静剂的药理作用

异丙酚目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂1~2mg/Kg维持1~3mg/Kg.h

常用镇静剂的药理作用异丙酚目前在ICU广泛使用的药物镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）小结ICU对患者影响镇静的意义镇静水平判定—Ramsy评分镇静药物选择原则、常用药物特点镇静的副作用小结ICU对患者影响十ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径

感觉脊髓骨骼肌下丘脑感觉皮层运动皮层

ICU镇痛剂的应用方法十ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径ICU镇痛疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉疼痛产生的机理客观评估指标

痛阈测定生理生化指标

ICU镇痛的评判

客观评估指标ICU镇痛的评判

生理生化指标潮气量由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐

心电图由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐

生理生化指标主观评估指标(VisualAnalogueScale)主观评估指标(VisualAnalogueScaleVisualAnalogueScaleVisualAnalogueScale

镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定常用镇痛剂的药理作用阿片类药物镇痛效果确实呼吸抑制恶心、呕吐尿潴留便秘常用镇痛剂的药理作用阿片类药物镇痛效果确实

吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室头端丘脑尾核壳核苍白球吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室阿片类药物镇痛机制

与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(β-内啡肽、强啡肽)的作用。

阿片类药物镇痛机制阿片类药物副作用

平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛抑制消化液分泌支气管收缩,可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留阿片类药物副作用平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱阿片类药物副作用心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。

增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高阿片类药物副作用心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血阿片类药物副作用呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制呼吸治疗量呼吸频率减慢

中毒量呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用

阿片类药物副作用呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳阿片类药物副作用其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。

缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。阿片类药物副作用其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、常用阿片类镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼

常用阿片类镇痛剂常用镇痛剂的药理作用

药名等效剂量峰值时间持续时间

(mg)(min)(h)吗啡1020~303~4哌替定805~72~3芬太尼0.13~50.5~1舒芬太尼0.013~50.5~1常用镇痛剂的药理作用

药物剂量吗啡:首剂3~5mg，维持0.1mg/min。其他药物可根据吗啡剂量换算。药物剂量吗啡:首剂3~5mg，维持0.1mg/miPCA镇痛法(PersonalControlAnalgesia)可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛药的输入剂量。ICU镇痛剂的给药方法PCA镇痛法(PersonalControlAnalPCA镇痛法(PersonalControlAnalgesia)PCA镇痛法(PersonalControlAnal欧洲16国应用镇静、镇痛药情况

欧洲16国应用镇静、镇痛药情况欧洲16国应用镇静、镇痛药情况

欧洲16国应用镇静、镇痛药情况镇痛小结镇痛评定：客观和主观（VAS评分）镇痛意义与镇静相同阿片类药物副作用镇痛小结镇痛评定：客观和主观（VAS评分）适应症气管插管创伤、大手术后肌振颤血管吻合修补术气管吻合术高颅压躁动患者在ICU中肌松剂不是必需的ICU肌松剂的应用方法

适应症ICU肌松剂的应用方法

副作用心理效应—频死感抑制咳嗽反射长期或持续应用肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌萎缩副作用心理效应—频死感长期或持续应用肌力恢复延迟运动的传导十一ICU肌松剂的应用方法

运动的传常用肌松剂

琥珀酰胆碱去极化肌松剂作用迅速（30~60秒）作用时间短（5~10min）可导致心动过缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常剂量1~2mg/Kgiv常用肌松剂琥珀酰胆碱去极化肌松剂常用肌松剂

药名剂量起效时间持续时间特点(mg/Kg)(min)(min)潘库溴铵0.13~540~60心率加快、血压上升（Pancuronium）阿曲库铵0.51.5~220~60轻度血压下降(Atracurium)维库溴铵0.12~325~30无心血管副作用(Vecuronium)罗库溴铵0.6220作用时间短(Rocuronium)常用肌镇静水平呼吸频率和深度（潮气量）心率、血压胃肠道蠕动状况、胃液性质等镇静、镇痛中的监护

镇静水平镇静、镇痛中的监护

thankyouthankyou

镇静与镇痛在ICU的应用马迎民镇静与镇痛在ICU的应用

ICU对患者的影响

患者的呻吟呼救声监护仪器报警声抢救设备噪音忙碌的医护人员

恐惧焦虑ICU对患者的影响恐惧焦虑镇静止痛剂在ICU的应用课件镇静止痛剂在ICU的应用课件ICU对患者的影响

病房环境的影响治疗措施的影响原发疾病的影响昼夜节律紊乱

睡眠匮乏ICU对患者的影响

睡眠匮乏睡眠匮乏发生率:50%易发患者:高龄、酗酒者FrasterGL.Pharmacotherapy2000;20:75-82睡眠匮乏ICU对患者的影响

原发疾病静脉导管尿管介入性操作气管插管气管切开吸痰

疼痛不适ICU对患者的影响疼痛不适镇静止痛剂在ICU的应用课件镇静止痛剂在ICU的应用课件

ICU对患者的影响

低氧血症皮质醇、中枢兴奋剂过量低血糖心功能衰竭气管插管阻塞颅脑创伤麻醉后复苏

精神障碍ICU对患者的影响精神障碍妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化ElyEW.JAMA2001;286:2703-2710

发生率87%发生时间:入ICU第二天持续4.2±1.7天妄想型精神异常发生率87%发生时间:入ICU第二天持续4戒断综合征—精神异常原因之一

易患因素大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上酗酒、吸毒者应用安定、巴比妥类、吗啡类药物戒断综合征—精神异常原因之一易大剂量应用镇静剂恐惧焦虑疼痛不适睡眠匮乏意识障碍

ICU对患者的影响

应激反应恐惧ICU对患者的影响

应激反应

应激--特殊生理变化

应激呼吸障碍循环障碍

膈肌运动障碍通气受限咳嗽反射减弱心排出量增加循环阻力增加心肌氧耗量增加应激--特殊生理变化

应激呼吸障碍循环障碍膈肌

应激代谢变化免疫功能分解代谢增强抑制应激代谢变化免疫功能分解代谢增强抑制提高患者对医疗措施的耐受性消除疼痛和不适，降低环境刺激改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定

ICU镇静与镇痛的意义提高患者对医疗措施的耐受性ICU镇静与镇痛的意义镇静的适应症疼痛焦虑呼吸困难（呼吸支持下）谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗镇静的适应症疼痛

在机械通气中的应用—目的提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠在机械通气中的应用—目的

在机械通气中的应用—策略提倡浅水平镇静辅助通气模式

患者自主控制呼吸减少人机对抗在机械通气中的应用—策略患者自主控制呼吸减少人机

在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAP—APRV与CMV比较辅助通气模式应用效果气管插管时间缩短吗啡类药物应用减少结果RathgeberJ,EurJAneathesiol1997;14:576-582在机械通气中的应用应用效果气管插管时间缩短吗啡类药物应

在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAP—APRV与PCV比较应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用减少儿茶酚胺类药物的应用结果PutensenC,AmJRespirCritCareMed2001;164:43-49在机械通气中的应用应用效果减少麻醉剂和吗啡类药物的应用ICU镇静的应用方法给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握效果确实药物蓄积戒断综合征医患交流障碍ICU镇静的应用方法给药方法

ICU镇静的应用方法给药方法间断给药无药物蓄积（按需给药）易于医患交流可能缩短机械通气时间镇静水平不恒定ICU镇静的应用方法给药方法强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同

ICU镇静的原则强调个体化镇静ICU镇静的原则影响药物体内分布和清除的因素—影响镇静程度脏器功能（肝、肾）贫血、低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用

影响药物体内分布和清除的因素—影响镇静程度镇静的评估评分表格----Ramsay评分脑电监测----Bis监测仪

镇静的评估

Bis监测仪Bis监测仪Bis监测仪与Ramsay评分比较Bis监测仪与Ramsay评分比较Bis监测仪与SAS评分比较Bis监测仪与SAS评分比较镇静剂的选择原则快速起效，停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积，易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好镇静剂的选择原则常用镇静剂的药理作用安定咪唑安定抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用常用镇静剂的药理作用安定抗惊厥并有肌松作用药物浓度安使用方法首剂0.04~0.2mg/Kg，5~10min重复一次咪唑安定安定首剂0.05~0.1mg/Kg，5~15min重复一次维持0.1mg/Kg.h使用方法首剂0.04~0.2mg/Kg，5~10min重复一常用镇静剂的药理作用苯巴比妥类硫喷妥钠戊巴比妥钠起效快，降低颅压，增加脑血流。抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。常用镇静剂的药理作用苯巴比妥类起效快，降低颅压，增加脑血流常用镇静剂的药理作用

氟哌利多轻中度镇静2~3min起效对呼吸循环影响小首剂1~2mg常用镇静剂的药理作用氟哌利多轻中度镇静常用镇静剂的药理作用

异丙酚目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂1~2mg/Kg维持1~3mg/Kg.h

常用镇静剂的药理作用异丙酚目前在ICU广泛使用的药物镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难镇静的副作用药物蓄积（持续静脉给药）小结ICU对患者影响镇静的意义镇静水平判定—Ramsy评分镇静药物选择原则、常用药物特点镇静的副作用小结ICU对患者影响十ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径

感觉脊髓骨骼肌下丘脑感觉皮层运动皮层

ICU镇痛剂的应用方法十ICU镇痛剂的应用方法疼痛传导路径ICU镇痛疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉疼痛产生的机理客观评估指标

痛阈测定生理生化指标

ICU镇痛的评判

客观评估指标ICU镇痛的评判

生理生化指标潮气量由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低心率和血压各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐

心电图由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐

生理生化指标主观评估指标(VisualAnalogueScale)主观评估指标(VisualAnalogueScaleVisualAnalogueScaleVisualAnalogueScale

镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定镇痛剂分类阿片类人工合成药延胡索乙素和颅通定常用镇痛剂的药理作用阿片类药物镇痛效果确实呼吸抑制恶心、呕吐尿潴留便秘常用镇痛剂的药理作用阿片类药物镇痛效果确实

吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室头端丘脑尾核壳核苍白球吗啡镇痛作用部位（脑内）第三脑室尾端第四脑室阿片类药物镇痛机制

与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等)的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(β-内啡肽、强啡肽)的作用。

阿片类药物镇痛机制阿片类药物副作用

平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛抑制消化液分泌支气管收缩,可诱发哮喘发作膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留阿片类药物副作用平滑肌胃肠道蠕动减少胆道括约肌痉挛性收缩,诱阿片类药物副作用心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。

增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高阿片类药物副作用心血管系统降低血压：扩张外周容量血管及阻力血阿片类药物副作用呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳嗽反射降低呼吸中枢对CO2的敏感性抑制呼吸治疗量呼吸频率减慢

中毒量呼吸衰竭死亡新生儿、婴儿易中毒死亡肺气肿、肺心病禁用

阿片类药物副作用呼吸系统抑制咳嗽中枢抑制咳阿片类药物副作用其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。

缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。阿片类药物副作用其它催吐:初次使用时可出现恶心、呕吐、常用阿片类镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼

常用阿片类镇痛剂常用镇痛剂的药理作用

药名等效剂量峰值时间持续时间

(mg)(min)(h)吗啡1020~303~4哌替定805~72~3芬太尼0.13~50.5~1舒芬太尼0.013~50.5~1常用镇痛剂的药理作用

药物剂量吗啡:首剂3~5mg，维持0.1mg/min。其他药物可根据吗啡剂量换算。药物剂量吗啡:首剂3~5mg，维持0.1mg/miPCA镇痛法(Pers