血小板动脉粥样硬化血栓形成

关于血小板动脉粥样硬化血栓形成第1页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六什么是动脉粥样硬化血栓形成?

Atherothrombosis:asystemic,inflammatorydisease.动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成斑块破裂11.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.心绞痛:稳定性

不稳定性心肌梗塞外周动脉疾病:

间歇性跛行

静息痛

坏疽

坏死卒中和TIA第2页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六斑块破裂血小板活化和聚集非闭塞性血栓急性综合征:冠状动脉脑血管外周血管闭塞性血栓斑块愈合和血栓溶解斑块生长动脉粥样血栓形成的进展–

一种普遍而发展的疾病过程Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.第3页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六

动脉粥样血栓形成通常发现于一处以上的

动脉血管床*11.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病25%4%12%30%3%7%19%*资料来自CAPRIE研究(n=19,185)

26%26%的患者有一处以上的动脉血管床发现动脉粥样血栓形成第4页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样硬化血栓形成*是全世界的主导死因†11.世界卫生报告2001.日内瓦:WHO;2001.死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†全世界的定义是WHO成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)第5页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第6页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样血栓形成中血小板的作用第7页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六初期止血机制

TXA2

ADP纤维蛋白原凝血酶

PF4-TGPDGF纤维蛋白PGI2聚集白色血栓释放粘附

vWFECSE第8页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化聚集粘附（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）第9页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六LeukocytePlateletInteractionLPSGL-1TFP-SelE.CPLT第10页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第11页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样硬化形成“损伤反应”假说平滑肌增生是动脉粥样硬化的关键基础.(1973,Ross&Glomset)内皮损伤是动脉粥样硬化的起始环节.(1986,Ross)内皮和平滑肌的各种损伤导致炎症性纤维增生反应

(1993,1999,Ross)炎症反应内皮剥蚀和/或功能障碍对血浆成分——脂质和血细胞的通透性增高激活单核细胞和血小板平滑肌细胞迁移和增生动脉粥样斑块形成第12页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六

动脉粥样硬化的发生LDL氧化的LDL细胞粘附在内膜上接着侵入动脉壁内膜功能障碍及渗透性增强生长因子如. PDGF,FGF,TGF-b平滑肌细胞的增殖第13页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样硬化形成(atherogenesis)过程的主要步骤a平滑肌细胞增殖...且移行入内膜层第14页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六a(过-)氧化形成泡沫细胞酯化Esterification动脉粥样硬化形成(atherogenesis)过程的主要步骤第15页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六一个动脉粥样硬化病灶a示意图内膜平滑肌细胞泡沫巨噬细胞形成血栓中膜(平滑肌细胞)淋巴细胞第16页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六致病病灶(culpritlesion)以外的不稳定斑块79％的患者有≥1个致病病灶以外的斑块破裂12.5%的患者在所有3条动脉有≥1个斑块破裂致病病灶以外的

破裂斑块数24名首次发生ACS的患者患者％第17页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六稳定与不稳定斑块的特点Ruptureleadstoexposureofcollagenandinitiationofthephysiologicalhemostaticcascadecommencingwithplateletadhesionandactivation1.RobbiL&LibbyP.AnnNYAcadSci2001;947:167-79;2.TedguiA,MallatZ

ArchMalCoeurVaiss2003;96(6):671-5StableplaqueUnstableplaqueStablefibrouscap,strengthenedbycollagenandotherextra-cellularmatrixcompositesThinfibrouscapwithfragmentedcollagenmatrixLargernumberofsmoothmusclecells(SMCs),maintainingextra-cellularmatrix&fibrouscapDecreasednumberofsmoothmusclecells(SMCs)Largelipidcore,ladenwithfoamcellsHighconcentrationofinflammatorycells,cytokinesreleasedreducecollagensynthesisandpromoteSMCapoptosisHightissuefactor(TF)content,TFisreleasedfromapoptoticcellmembranesandisakeycomponentofthecoagulationcascade2CharacteristicsofStableand

UnstablePlaques1第18页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六急性冠脉综合症诊断C反应蛋白MMPsCD40配体IL-6NF-κB食糜酶冠脉内血管镜冠脉内斑块温度测定第19页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样硬化是一种以动脉管腔内的凸起斑块为主要病理特征的血管内占位性疾病。冠状动脉粥样硬化临床事件的发生主要决定于斑块的病理生理学特性——破裂倾向和诱发血栓形成。第20页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第21页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六新的治疗靶点：斑块稳定性“稳定”斑块“脆弱”斑块纤维帽脂肪池巨噬细胞淋巴细胞薄纤维帽大脂肪池许多炎症细胞很少平滑肌细胞厚纤维帽小脂肪池很少症性细胞胞外基质厚第22页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六脆性斑块的病理学特征

以液态胆固醇酯为主的脂质核较大，占斑块40%以上；多为偏心性病变；纤维帽较薄，其厚度小于150μm；局部炎症细胞浸润较重，包括巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等；纤维帽中平滑肌细胞极少；斑块基底部有大量新生微血管等等。第23页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六决定斑块脆性主要是核的大小、帽的厚度和炎性浸润三个因素。第24页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六血小板产生的炎症调节因子1.LibbyP,SimonDI.Circulation2001;103:1718–20.2.vonHundelshausenPetal.Circulation

2001;103:1772–7.3.WeverRMFetal.Circulation1998;97:108–12.4.HermannAetal.

Platelets2001;12:74–82.5.RobbieL,LibbyP.AnnNYAcadSci2001;947:167–79.转化生长因子-ß5刺激平滑肌细胞生物合成一氧化氮(NO)3作用于单核细胞、白细胞、内皮细胞和平滑肌细胞CD154(CD40配体)1,4调节巨噬细胞和平滑肌细胞功能RANTES2影响巨噬细胞粘附于内皮细胞血小板第4因子4介导抵抗力的内皮细胞捕获单核细胞血小板血小板源生长因子(PDGF)1

诱导平滑肌细胞增殖血栓反应蛋白（TSP）1与细胞表面受体相互作用第25页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六易损的（高危）斑块+易损的（高危）血液=高危（易损的）患者斑块–血液–患者第26页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六脆性病人是指：有脆性斑块，易破裂；有脆性血液，易形成血栓；有脆性心肌，易发生致命性心律失常这３个病理因素共同存在者。脆性斑块及脆性动脉的诊断：①活动性炎症；②大脂质核和薄纤维帽；④裂隙损伤斑块；⑤严重狭窄。脆性（血栓源性）血液的诊断：①动脉粥样硬化和炎症的血清标志，；②高凝状态。第27页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六针对稳定斑块的可能的治疗策略钝化内皮减少血管壁上的LDL—积极降低血清LDL—增加反向胆固醇转运抑制LDL氧化抑制细胞因子表达抑制血小板ForresterJS.AnnInternMed.2002;137:823-833第28页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六血小板不仅是动脉血栓形成得主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。第29页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六长期抗血小板治疗以减少

动脉粥样血栓形成事件Therapeutictargetingofplateletshastwoobjectives:Preventionofvesselocclusion;Blockthecontributionofplatelet-inducedinflammationintheprogressionofatheroscleroticdiseaseJThrombHaemost2005,3:1577-89第30页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗血小板药物药物作用环节

第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用

TiclopidineADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb-IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI（胶原）受体抑制剂动物实验

AjvW2,6B4“vWF-GPIb”抑制剂动物实验82D6A3“vWF-胶原”抑制剂动物实验第31页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六12341.Thrombininhibitors;2.GPIIb/IIIaantagonists;3.P2Y12antagonists;4.InhibitorofTXA2production.CurrenttherapeuticstrategiesforthetreatmentofarterialthrombosisPhillipsDR.etal,JThrombHaemost,2005;3:1577.第32页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六ADPreceptors:

TheATP-gatedchannelP2X1;

TwoGProtein-coupledP2Y1&P2Y12

-P1X1&P2Y1areinvolvedinplatelet

shapechangeandweakactivation.

-P2Y12isresponsibleforthecompleted aggregationandtargetedby

波立维第33页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第34页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六波立维和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209波立维GPIIb/IIIa纤维蛋白原受体胶原凝血酶血栓素A2激活第35页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六波立维临床研究简表研究人群治疗方案结果CAPRIEACS+IS+PADPlavix与ASA对照Plavix优于ASACUREUA/NQMIPlavix+ASA对照ASAPlavix+ASA优于ASACREDOPCIPlavix+ASA与ASA对照Plavix+ASA优于ASAMATCHIS/TIA对ASA的研究：ASA+Plavix

与Plavix对照ASA未带来额外收益：Plavix+ASA不优于Plavix第36页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六氯吡格雷抗炎作用的现有临床证据

(Atherothrombosisandinflammation)第37页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六动脉粥样硬化血栓形成:全身性炎性疾病

动脉粥样硬化血栓形成是血管多种病变引起的复杂的炎症反应的最终结果，涉及:内皮炎症性激活炎性白细胞,血栓形成刺激的来源平滑肌细胞,血栓形成过程中凝血前体物和炎症反应放大的来源血小板作为炎症介质1LibbyP,SimonDI.Circulation2001;103:1718–1720.第38页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六血小板激活后炎症和血栓形成的级链反应粗体字:关键的炎症作用物/标记物TF=组织因子;ICAM-1=细胞间黏附分子-1;Mac-1=白细胞整合素(CD11b/CD18)第39页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗人P-选择素（GMP-140）单克隆抗体

（NouvRevFrHematol1990;32;231-5）名称：SZ-51种属：Balb/c小鼠类型：IgG1免疫用抗原：凝血酶活化人血小板注：--该抗体识别还原及非还原P-选择素--该抗体靶向CD62p并经第5届人白细胞分化抗原大会证实（1993年11月波士顿）第40页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六检测方法：流式细胞术。参考值：15.3±8.5％（PLA/L）瑞典报道

。临床意义：动物实验和临床研究表明，血小板-白细胞聚集物是更敏感和更特异的血栓标志物。

胸痛急诊（N=93）PLAP-Sel-------------------------------------------------------AMI（N=9）34.2*N非AMI（N=84）19.3NNormal(N=10)11.5N(Circulation2001;104:1533)

血小板-白细胞聚集体(PLA)检测第41页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六关键的炎症作用物和标记物11LibbyP,SimonDI.Circulation2001;103:1718–1720.2BhattDL,TopolEJ.NatRevDrugDiscovery2003;2:15–28.激活的血小板激活的内皮激活的白细胞全身性炎症的标记物P-选择素(CD62P)可溶性细胞间黏附分子-1(ICAM-1)Mac-1C-反应蛋白CD40/CD40配体信号系统组织因子组织因子血小板-白细胞（单核细胞/中性粒细胞）聚集第42页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六健康志愿者

氯吡格雷抑制血小板CD40L表达

CD40L是一个关键的炎症调节因子HermannAetal.Platelets2001;12:74–82.ADP,30mM对健康志愿者的体外作用*p<0.05与

ADP-诱导的对照相比0.50.40.30.20.10CD40L(MnX)对照ASA氯吡格雷氯吡格雷+ASA对照**第43页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六健康志愿者氯吡格雷抑制ADP诱导的P-选择素表达和血小板-白细胞聚集的形成KlinkhardtUetal.ClinPharmacolTher2002;71:176–185.*第1天负荷量150mg;第2–6天75mg/天血小板单核细胞聚集120100806040200%第1天

基线氯吡格雷第6天p<0.01P-选择素表达120100806040200%第1天

基线氯吡格雷第6天p<0.01氯吡格雷*治疗6天后:ADP诱导的P-选择素表达显著降低ADP诱导的血小板-单核细胞聚集形成显著减少第44页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六ACS患者氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用XiaoZetal.Circulation2002;106(SupplII):Abstract905.在ACS患者,300mg氯吡格雷负荷量显著降低:ADP刺激后，血小板与单核细胞的结合数和比例ADP刺激后，血小板与中性粒细胞的结合数和比例TRAP刺激血小板后，观察到类似的作用TRAP=凝血酶受体激活肽血小板结合白细胞100806040200%给药前氯吡格雷p<0.016040200%给药前氯吡格雷p<0.01血小板结合白细胞10mMADP10mMADP第45页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六急性卒中患者氯吡格雷抑制P-选择素、C-反应蛋白且伴临床改善ChaJKetal.JThrombThrombolysis2002;14:145–150.急性卒中后，氯吡格雷*(+ASA)治疗7天:显著降低P-选择素表达显著降低C-反应蛋白血浆水平益处伴临床改善(NIH中风评分)肝素+ASA未观察到这种作用*第1天300mg氯吡格雷负荷量，随后75mg/天；ASA100mg/天65310–2mg/dl24h**p<0.05vs24hC-反应蛋白7days–124**16014010060400平均荧光素亮度24h72h*p<0.01vs24hP-选择素7days2080120氯吡格雷+ASA*肝素+ASA第46页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六小结炎症和动脉粥样硬化血栓形成血管炎症与动脉粥样硬化血栓形成事件相关炎症生物标记可用于标记动脉粥样硬化血栓形成风险氯吡格雷75mg在各种动脉床，氯吡格雷一致具有抗炎症益处氯吡格雷降低血管炎症标记物停止氯吡格雷治疗，抗炎益处可逆，再次强调了长期氯吡格雷治疗的重要性在动脉粥样硬化血栓形成上，氯吡格雷比ASA更有益联合疗法(氯吡格雷+ASA)显示对抗炎症作用有益第47页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗血小板药物

药物作用环节第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用

TiclopidineADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb-IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI（胶原）受体抑制剂动物实验

AjvW2,6B4“vWF-GPIb”抑制剂动物实验82D6A3“vWF-胶原”抑制剂动物实验第48页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六GPIIb/IIIa

拮抗剂GPIIb-IIIa是血小板聚集最终共同途径的关键要素，因而阻断血小板膜GPIIb-IIIa受体是治疗与预防血栓性疾病的重要环节

GPIIb-IIIa结合的配体：纤维蛋白原、vwF、纤维连接蛋白(Fn)、CD40L和玻璃连接蛋白(Vn）GPIIb-IIIa识别序列：精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(RGD)及γ链C端12肽，这是人工合成的RGD肽或C端12肽类似物能直接结合GPIIb-IIIa，竞争抑制粘附蛋白与GPIIb-IIIa结合的分子基础。第49页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六GPIIb/IIIa拮抗剂非肽类:Lamifiban(R0449996)(拉米非班)、 Tirofiban(3K-0383)(替罗非斑)合成肽类：Eptifibatide(Integrelin埃替巴肽， MK-852)单克隆抗体:Abciximab(阿昔单抗，Reopro, 7E3）第50页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六美国FDA批准的三种静脉注射型GPIIb／Ⅲa拮抗剂

替罗非斑一种合成的含RGD肽的酪氨酸类似物，主要 适应证为不稳定心绞痛和无Q波心肌梗死。埃替巴肽它是根据Barbourin蛇毒解离素(disintegrin) KGD(赖氨酸—甘氨酸—门冬氨酸)结构所合成的一种环形七肽，主要的适应征为不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死和PCI。阿昔单抗一种人－鼠嵌合的GPIIb/IIIa单克隆抗体7E3的Fab片段，主要应用于经皮冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术中。第51页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六EPICAbciximabBAbciximabB+1TreatmentGroupEPILOGAbciximabLDHAbciximabSDHEPISTENTAbciximab+StentAbciximab+PTCA*IMPACTIIEptifibatide135/5Eptifibatide135/75RESTORETirobifanCAPTUREAbciximabRAPPORTAbciximabDeath,MI,orUrgentRevascularizationat30DaysOddsRatioand95%ConfidenceIntervals0.2514GPIIb/IIIaBetterPlaceboBetterComposite30-dayendpoint(death,myocardialinfarctionorurgentrepeatrevascularization)eventratesforthe7GPIIb/IIIainterventionaltrials.第52页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所813-F(ab)2药效学实验结果小结(观察给药前后1小时内CFRs发生次数的变化。)第53页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六Folts模型第54页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六Reopro对CFRs发生的影响2.5ug/mlReopro

第55页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六813-F(ab)2对CFRs发生的影响6.0ug/ml813-F(ab)2第56页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六0.03.06.00.02.5813-F(ab)2Reopro0.03.06.00.02.5813-F(ab)2Reopro****0.01<P<0.05*第57页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗血小板药物

药物作用环节第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用

TiclopidineADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb-IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI（胶原）受体抑制剂动物实验

AjvW2,6B4“vWF-GPIb”抑制剂动物实验82D6A3“vWF-胶原”抑制剂动物实验第58页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗血小板粘附药物的研究1）作用于血栓形成的起始点：血小板粘附相关的膜（胶原）受体和粘附蛋白（vWF)。2）减少出血倾向。第59页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六抗粘附治疗的理论基础胶原是血管内皮细胞下基质的重要组份，不仅是血小板粘附的主要部位，而且是血小板活化的强诱导剂。血小板表面有两类主要胶原受体：整合素α2β1（GPIa-IIa）和血小板糖蛋白VI（GPVI），两者直接粘附至胶原GPIb/V/XI复合物则经vWF介导参与血小板在高剪切力下与胶原的粘附过程第60页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第61页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六BargraphshowinginhibitoryeffectofAJvW-2onneointimaformation14daysafterballooninjury.AJvW-2wasadministeredasasinglebolusinjectionatdosesof0.6mg/kg(n=11)and1.8mg/kg(n=10).*P<0.01vscontrol(n=11).ArteriosclerThrombVascBiol2000;20:2303-2308.第62页，共69页，2022年，5月20日，7点58分，星期六

抗VWFA3区单抗82D6A3

Wu等观察了82D6A3对狒狒动脉血栓形成的抑制效果，使用82D6A30.3mg/Kg，可完全抑制股动脉血管内血栓形成，VWF与胶原结合能力抑制96％，且该抑制效果持续5小时；实验中血小板数、凝血指标、VWF水平和出血时间均