血液透析患者难治性高血压治疗精品

关于血液透析患者难治性高血压治疗精品第1页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

心血管疾病（CVD)是慢性肾脏病的主要并发症，也是慢性肾脏病患者死亡的首要原因。

NKF-K/DOQI200443：s1-s209

终末期肾脏病患者高血压十分常见，发病率为70-90%，多数终末期肾脏病患者的心血管疾病与高血压相关，高血压是影响血液透析患者生存质量和存活率的主要危险因素之一。第2页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗第3页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六难治性高血压的概念难治性高血压—JNC7提出：服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg

—发生率：5-18%；HOT研究7%

第4页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六难治性高血压的概念HD难治性高血压

-HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平

-HD难治性高血压与死亡率密切相关目前没有明确的定义、有人提出上述概念第5页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗第6页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的流行病学2005年日本透析调查，共191,707例血透前BPs

≥140mmHg或BPd≥90mmHg患病率74.3%TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411

透析开始时血压(mmHg)%收缩压舒张压140-159或90-9932.5160-179或100-10926.9180或11014.9全部高血压74.3第7页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的流行病学美国一项调查，共2535例透析高血压定义血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服用降压药物透析高血压患病率86%与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系AmJMed2003,115:291第8页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的流行病学第9页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg心血管风险增加(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病

AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1P=0.02P=0.05P=0.007第10页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:1548

收缩压1年死亡率脉压透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系第11页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六Lancet.2009,373:100929%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡风险降低(%)3020010血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044血液透析患者高血压的流行病学荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例第12页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗第13页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的病因难治性高血压的病因(JNC7)病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药医生：白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合理的治疗方案；药物间反应原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全；原发性高血压继发肾动脉狭窄继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养不良；睡眠呼吸暂停综合症等排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压第14页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者高血压的病因HD患者难治性高血压的病因？

-未达到透析干体重

-HD患者血管舒张功能受损

-降压药使用不当

-血压测量不准确

-动脉钙化，僵硬度增加

-动脉血管狭窄或畸形

-PTH增加

-促红素

-透析相关性第15页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六容量依赖患者AII依赖患者第16页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗第17页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005透前BP<140/90mmHg透后BP<130/80mmHg血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线第18页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六U型曲线：透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡危险度增加JAmSocNephrol.2006,17:513.第19页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六U型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率第20页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六关于U形曲线的解释血压测量误差--所测血压明显高于实际血压“白大衣”效应没有足够的静息时间，尤其是迟到时血压计袖带大小不合适测量血压时谈话来透析室前抽烟或饮用咖啡与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg上，平均高25/13mmHg第21页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六关于U形曲线的解释血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）心脏并发症第22页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血压与透析患者生存动态关系的假设第23页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六57篇文献，针对透析患者结论:存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率建议透前血压:140-160/70-90mmHg建议透后血压:135-154/70-90mmHgSeminDial.2007,20:510.血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005

透前血压：<140/90mmHg

透后血压：<130/80mmHg第24页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗第25页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整第26页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗无CKD的高血压患者

SBP下降

减肥

5–20

mmHg/10kgweightloss

健康饮食(中国式饮食) 8–14mmHg

限钠

2–8mmHg

体育锻炼

4–9mmHgHD患者应特别注意

当BMI<23时需要加强营养

ISRNM,2009

肥胖者需适当控制体重

Hypertension,2001第27页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗

透析处方与血液净化模式的调整

第28页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六降压药的选择原则同时考虑降压效果与副作用注意药物的透析清除率选择剂型与给药时间

-透析时血压是否下降

-约15%患者出现透析中高血压

-夜间血压是否降低

-某些长效药物可每周3次透析后给药参考非HD患者的降压治疗第29页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米洛利

呋塞米氢氯噻嗪安体舒通拖拉赛米肾

无

未知未知

无肾

无

无无

无肾、肝100%

无无

无肾

无

无无

无肾、肝肝、肾

无

100%

无无无无

无无透析清除：利尿剂Kidneyint,2010第30页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析清除：β受体阻滞剂醋丁洛尔倍他洛尔拉贝洛尔美托洛尔阿替洛尔索他洛尔肝、肾肝肝、肾肾、肝肾、肝肾30-50%50%100%100%25-50%15-30%30%无无无无无无无50%无50%无150mg无无50mg25-50mg50mg排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透Kidneyint,2010第31页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析清除：钙离子拮抗剂

氨氯地平非洛地平拉西地平尼莫地平硝苯地平尼群地平排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透肝肝100%100%无无无无

无无肝、肾100%无无

无肾、肝肝肝、肾100%100%100%无无无无无无

无无无Kidneyint,2010第32页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析清除：ACEI排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量苯那普利肾、肝50%

无无5-10mg卡托普利肾、50%50%无12.5-25mg赖诺普利肾、肝25-50%50%无2.5-5mg依那普利肾、肝50%50%无2.5-5mg雷米普利肾、肝25-50%20%无2.5mg福辛普利喹那普利肾、肝肾、肝75%50%

无无25%无无10mg培哚普利肾、肝25-50%50%无2mgKidneyint,2010第33页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析清除：ARB排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量缬沙坦肝（肾）100%无无无氯沙坦肾（肝）100%无无无坎地沙坦肾（肝）100%无无无替米沙坦肝100%无无无

厄贝沙坦肝100%无无无Kidneyint,2010第34页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析清除：肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、

α受体阻滞剂、血管扩张剂排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量阿利克仑肾不详不详不详可乐定利血平甲基多巴肾、肝肝肾、肝100%无无无无无无无无无无无哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肝肝肝100%100%100%无无无无无无无

无无二氮嗪肼苯达嗪硝普钠肝肝肝、肾100%100%100%无无25-40%25-40%

无无无无无Kidneyint,2010第35页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六降压药的选择原则个体化原则

-兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处

-是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活

-注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，其反应也有不同第36页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六HD患者降压药的心血管益处心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加10-20倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少；两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生第37页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整

第38页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析液钠离子浓度为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症目前透析液钠浓度范围为138~145mmol/L，这一浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致高血压发生透析液钠浓度偏高容量负荷增加钠清除减少口渴血清钠增加高血压左心室肥厚充血性心衰卒中死亡第39页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六透析液钙离子的浓度8例透析液钙离子浓度:0.5mmol/L1.75mmol/L2.5mmol/L观察指标

Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)钙(mmol/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)碳酸氢根(mmol/L)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)镁(mmol/L)HCT(%)PHPo2(mmHg)透后体重(Kg)1.04±0.048.1±0.6136±14.0±0.2100±127±2699±17712.7±1.81.16±0.0527±27.44±0.0296±567±71.40±0.03*10.4±0.5*134±13.8±0.299±126±2690±177118±1.81.18±0.0729±27.44±0.0292±566±71.68±0.08*#11.9±0.8*#135±14.1±0.2100±127±2684±17712.1±1.81.20±0.0928±27.43±0.0294±766±7*p<0.01vslow#p<0.05vsmediumSKFellnerhypertension1989;13;213-218

第40页，共46页，2022年，5月20日，5点27分，星期六观察指标

Low（0.5）medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)心率（beats/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)舒张末期直径(Cm)收缩末期直径(Cm)每博量(ml/beat)心输出量(L/min)血管阻力-5)

*p<0.01vslow#p<0.05vsmedium

SKFellnerhypertension1989;13;213-2181.04±0.0481±4113±672±586±54.52±0.193.29±0.2249±53.9±0.31814±1471.40±0.03*81±5132±4*80±4*97±4*4.50±0.163.09±0.21*54±5*4.3±0.4*1892±1531.68±0.08*#74±4146±5*#89±5*#108±4*#4.53±0.152.96±0.22*#62±5*#4.9±0.4*#1870±185透析