血液系统疾病的临床用药

关于血液系统疾病的临床用药第1页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六出血第2页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六凝血第3页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六出血（失血）症贫血病（症）血栓栓塞性疾病

血液系统疾病第4页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六第5页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六抗贫血药促白细胞增生的药物促凝血药抗凝血药纤维蛋白溶解药抗血小板药第6页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六铁、肝素、香豆素类及抗血小板药的药理作用、临床应用及不良反应要点第7页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六血细胞正常值第8页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六第一节抗贫血药贫血：是指循环血液中的红细胞数量和红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值。缺铁性贫血巨幼红细胞性贫血再生障碍性贫血?第9页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六巨幼贫缺铁性贫血再障铁剂维生素B12叶酸环孢菌素A骨髓移植分类及治疗第10页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六由于体内贮存铁缺乏、使血红蛋白合成减少所致的一种小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血irondeficiencyanemia需铁量增加而摄人不足铁的吸收不良慢性失血第11页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统和电子传递链主要的复合物；参与过氧化物酶和过氧化氢酶等酶的作用。正常成人男子体内铁总量约46mg/kg、女子30mg/kg，每天仅需补充1mg。

缺铁性贫血见于慢性失血、营养不良及生理条件下需要量增加时。铁剂第12页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六铁的来源和吸收

生理性来源：外源：食物如瘦肉、蛋类、肝、木耳、海带；内源：衰老破坏的红细胞。病理性来源：输血或铁剂治疗铁的分布与储存正常人含铁总量3g-5g，其中血红蛋白铁约占65％，储存铁30%。4％为组织铁，存在于肌红蛋白及某些酶类。第13页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六转运与利用肠粘膜血液铜蓝蛋白Fe3++转铁蛋白血清铁（运铁蛋白复合体）单核－巨噬细胞系统骨髓幼红细胞铁受体＋胞饮作用细胞内Fe3+转铁蛋白＋原卟啉血红素＋珠蛋白血红蛋白Fe2+第14页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六首选：口服铁剂。常用制剂：硫酸亚铁，富马酸亚铁，枸橼酸亚铁，右旋糖酐铁。治疗原则：补充铁剂、防止复发。第15页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六体内过程

十二指肠及空肠上段吸收Fe3+不吸收、络合物铁又比无机Fe2+易吸收，谷胱甘肽及氨基酸、枸橼酸等可促吸收。

铁-转铁蛋白复合物形式转运，或与肠粘膜去铁蛋白结合，以铁蛋白形式暂存。

通过调节转铁蛋白受体数量及铁蛋白数量,

对铁的利用加以控制。第16页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

有核红细胞线粒体内，与原卟啉结合为血红素、再与珠蛋白结合生成血红蛋白。

用于病理和生理原因的缺铁性贫血。网织红细胞数量10～14天达峰、血红蛋白量4～8周接近正常，继续减半量用药2～3月可恢复铁正常贮存量。临床应用及评价第17页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六不良反应

口服刺激，便秘

急性中毒

慢性中毒以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃以去铁胺注入胃内治疗。小儿误服1g以上，坏死性胃肠炎症状如呕吐、腹痛、血性腹泻、休克等。第18页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六禁忌症原发性或继发性铁过负荷的疾病，包括血色病和输血性含铁血黄素沉积症。第19页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六药物相互作用铁剂与具络合作用的药物合用，吸收减少铁剂与抗酸药合用，吸收减少铁剂与氯霉素合用，疗效降低请思考原因？第20页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六巨幼红细胞性贫血由于维生素B12、叶酸缺乏，影响DNA合成，使原红及幼红细胞成长及分裂停滞不前，引起的巨幼红细胞性贫血。原红细胞----早幼红细胞----中幼红细胞---晚幼红细胞---网织红细胞—红细胞（成熟、无核）第21页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六叶酸和维生素B12作用示意图叶酸叶酸还原酶二氢叶酸胸腺嘧啶脱氧核苷酸DNA+亚甲基-亚甲基尿嘧啶脱氧核苷酸维生素B6甘氨酸丝氨酸蛋白质甲硫氨酸同型半胱氨酸维生素B12+甲基—甲基四氢叶酸N5甲基四氢叶酸+甲基N5·10亚甲基四氢叶酸第22页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六参与生化代谢

还原、甲基化为5-甲基四氢叶酸促Vit.B12甲基化、自身变为四氢叶酸与一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶传递一碳单位。参与核酸和氨基酸合成过程，并与维生素B12共同促进红细胞的生长和成熟。第23页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六用于巨幼红细胞性贫血恶性贫血缺铁性者无效，甲氨蝶呤、乙胺嘧啶所致者用甲酰四氢叶酸钙，“恶性贫血”应以Vit.B12为主治疗。第24页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。参与核酸和蛋白质的合成；促进FH4类辅酶的循环利用；B12能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸而参与三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功能的完整性。维生素B12(VitaminB12)第25页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六吸收利用代谢

维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。第26页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六临床应用恶性贫血；VB12缺乏所致的巨幼贫；神经系统疾患再障；肝脏疾病；白细胞减少症。第27页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

一组骨髓造血多功能干细胞减少，造血微环境受损，导致周围血全血细胞减少的综合征。再生障碍性贫血

aplasticanemia

药物：氯霉素、非甾体类抗炎药、磺胺类药抗甲状腺药、抗精神病药等；化学毒物：苯、六氯化苯（六六六）、五氯苯酚(PCP)；放射、病毒感染、免疫因素、遗传等。第28页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六临床特点:贫血、出血、感染。发病情况：年均发病率为0.74/10万，其中有0.14/10万为重型再障，青壮年居多，男多于女。分类：原发性再障；继发性再障；大约各占50%左右。第29页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六病理表现全身红骨髓总容量减少、骨髓内脂肪组织增多；全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩；重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及。第30页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六骨髓象§有核细胞增生低下/极度低下；§造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏；§非造血细胞(网状、浆、组织嗜碱等细胞）及淋巴细胞增多。第31页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

正常骨髓象（100×有核细胞增生活跃）

再障骨髓象（100×有核细胞增生极度减低）第32页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

正常骨髓象（1000×）第33页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六治疗原则：方法：刺激骨髓造血改善微循环调节免疫功能骨髓移植终止损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。第34页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六1.免疫抑制治疗①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：严重再障主要副作用：速发型过敏反应、血清病、一过性血细胞减少。用药前须作皮试。②环孢霉素A

副作用：肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应。③抗淋巴+胸腺细胞球蛋白+环孢霉素A：强化免疫抑制治疗，用于中度再障。④单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙、丙种球蛋白。第35页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六2.刺激骨髓造血①雄激素刺激骨髓造血常用药物：司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾丸酮、十一酸睾丸酮（安雄）副作用:肝功能损害、女性男性化。②造血生长因子粒-单系集落刺激因子（G-M–CSF）粒-单系集落刺激因子（G-CSF）促红细胞生成素（EPO）3.造血干细胞移植、改善骨髓微循环：654-2、一叶秋碱第36页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六第二节白细胞减少症WBC(109/L)4.0~10.0NEU%50~70

Lym%20~40<4.0白细胞减少症<1.5中性粒细胞减少症低于0.5～1.0(109/L)称为粒细胞缺乏症。第37页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六原因（一）骨髓损伤1.药物引起的损伤：抗肿瘤药物、免疫抑制剂。2.化学毒物及放射线：苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋、

X线、γ线和中子。3.免疫因素：自身免疫性粒细胞减少。第38页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六4.全身感染：细菌、病毒感染等。

5.异常细胞浸润骨髓：癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。

6.细胞成熟障碍--无效造血：如叶酸、维生素B12缺乏，某些先天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在着成熟障碍，而致粒细胞减少。第39页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六（三）血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速。（四）混合因素如慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。（二）周围循环粒细胞分布异常第40页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六重组人粒细胞集落刺激因子rhG-CGF能减轻中性粒细胞减少症的严重程度，降低发热的发生率，减少感染的发生、严重度和抗生素的作用，缩短中性粒细胞减少的持续时间，缩短住院时间。第41页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六第四节抗凝血药机体内同时存在着凝血和抗凝两种过程，二者保持着动态平衡。第42页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六第43页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六常用药物肝素(heparin)香豆素类（口服抗凝药）抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定第44页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

带大量阴电荷、呈强酸性，分子量平均12KDa。

广泛存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中。

药用肝素取自猪肠粘膜及猪、牛肺脏。肝素（heparin）第45页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

主要灭活IIa和Xa，也灭活IXa,XIa,XIIa,激肽释放酶和纤溶酶等。

增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）与凝血酶的亲和力，体内、外抗凝。肝素AT-Ⅲ+肝素AT-Ⅲ肝素-ATIII-IIa复合物+IIa抗凝作用第46页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

分子量低于6.5kDa，普通肝素分离或降解后分离而来，制剂有依诺肝素等。

仅与AT-Ⅲ结合，抗Ⅹa/抗IIa约1.5～4.0（肝素1），

t1/2达12h。低分子量肝素（LMWH）MW越低，抗Ⅹa活性越强抗血栓与致出血作用分离第47页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

防治血栓栓塞性疾病。

用于弥散性血管内凝血（DIC）早期。

预防心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成。

体外抗凝：如心导管检查、体外循环及血液透析等。临床应用与评价第48页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

自发性出血：监测凝血时间或部分凝血酶时间（PTT），静注硫酸鱼精蛋白。

出血倾向、严重高血压及肝肾疾病、细菌性心内膜炎、活动性肺结核肝素过敏及孕妇等禁用。

过敏反应、Ⅰ和Ⅱ型血小板减少症、骨质疏松和骨折，孕妇致早产和死胎。不良反应和防治I型：一过性II型：使血小板释放因子4并与之结合，后者再与特殊抗体形成PF4-肝素-IgG免疫复合物，引发病理反应第49页，共57页，2022年，5月20日，5点24分，星期六

（4-羟基香豆素结构，口服抗凝，体外无效）香豆素类（coumarins）原有的耗尽方可发挥抗凝作用！持续时间长不易控制第5