冠心病的外科治疗谈话

冠心病的外科治疗第1页，共45页。第2页，共45页。第3页，共45页。一、手术适应证

心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。第4页，共45页。二、手术禁忌证

1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。2.合并严重心、肺功能不全。3.左心室功能差，射血分数＜20％。4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。第5页，共45页。三、高危因素1.急诊手术。2.年龄＞65岁。3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。4.以往有心脏手术史。5.左心室射血分数＜35％。6.左主干病变程度，以及狭窄＞70％的主要冠状动脉分支数。7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。第6页，共45页。四、麻醉与体位

１冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。２静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。第7页，共45页。五、非体外搭桥方法第8页，共45页。第9页，共45页。第10页，共45页。第11页，共45页。第12页，共45页。六、术后并发症１.术后出血，心包填塞。２.心律失常。３.气胸、血胸。４.围术期心肌缺血，心肌梗死。５.低心排综合征。６.肺部并发症。７.脑血管意外。８.肾功能衰竭。９.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。第13页，共45页。

围手术期心肌梗死(１)原因：1、三支血管病变2、术中、术后“桥”血管痉挛。3、术中、术后吻合口血栓形成。4．术后再灌注损伤。第14页，共45页。围手术期心肌梗死（２）表现：1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗，心动过速等。2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。3、心电监护：（1）顽固性室性或室上性心律失常.（2）出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).第15页，共45页。围手术期心肌梗死（３）治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾>4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－200ug/分，将收缩压控制在90－100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。

第16页，共45页。围手术期心肌梗死（４）3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）适当利尿.（4）主动脉内球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的处理；(1).补钾,补镁，使血钾>4.0mmol/L，血镁>0.9mmol/L.（2）充足氧供.(3).静推利多卡因.(4).胺碘酮；150mg/20ml静推.300mg/250ml静滴维持.第17页，共45页。围手术期心肌梗死（５）预防：1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。3.术后监护；术后监护2－3天，发现心律失常或ST—T异常，及时处理。4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林75mg—300mg/日.第18页，共45页。(二)、心律失常（１）原因：(1)术前有心律失常史。（2）冠脉多支病变。(3).不稳定型心绞痛。（4）有心衰史。（5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。(6).术后缺氧及电解质紊乱。(7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。（8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。第19页，共45页。心律失常（２）处理：（1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。(2).恶性心律失常应积极处理。利多卡因艾司络尔胺碘酮阿托品西地兰第20页，共45页。(三)、低心排综合症原因：1、容量负荷的改变：低血容量：常见，术中、术后出血，大量利尿，血管扩张剂的影响。高血容量：大量输血，输液，心功能不全。2、心功能障碍：冠脉多支病变，导致心脏功能受损，严重代谢紊乱，围术期心梗，再灌注损伤。第21页，共45页。低心排综合症（２）表现：1、交感神经兴奋增加的表现：面色苍白，皮肤湿冷，皮肤花斑；2、组织灌注不良的表现：尿少，中心温度高，外周温度低，四肢末梢凉，烦躁不安；3、血流动力学改变：早期血压正常或稍高，后期血压下降，心率增快。第22页，共45页。低心排综合症（３）治疗：1、一般治疗：（1）呼吸机辅助通气；（2）纠正内环境紊乱；（3）镇静2、调整前负荷（1）前负荷低：低血容量，复温后周围血管扩张，积极补充血容量（2）前负荷高：容量超负荷，心功能衰竭，控制输液，加强利尿.3、控制后负荷：扩张周围血管，降低外周血管阻力，硝酸甘油首选，硝普钠，酚妥拉明。4、优化心率：60—90次/分。心率增快>120次/分，增加心肌耗氧。5、增加心肌收缩力：多巴胺：一般2－10ug/kg/min，多巴酚丁胺：2—10ug/kg/min，肾上腺素：0.001ug/kg/min开始，逐渐加至理想血压（收缩压90mmHg）；西地兰纠正快速房颤。6、其他：主动脉内球囊反博（IABP）第23页，共45页。(四)、大出血（１）原因：1、全身因素：①肝病史患者，凝血因子缺乏②术前用阿司匹林、肝素等抗凝药③体外循环导致凝血因子和血小板破坏④鱼精蛋白中和不足或肝素反跳2、局部因素：①止血不严②电凝止血后血痂脱落③结扎血管的线结脱落④创面渗血。第24页，共45页。大出血（２）表现：1、术后早期心包、纵隔引流明显增多>200ml/h×3—5小时2、血流动力学不平稳：HR↑、BP↓、CVP↓、尿量少3、实验室检查：HB↓、PT↓、ACT↑处理：1、输血、血浆、血小板2、止血药：立止血、止血敏。3、查ACT，必要时补鱼精蛋白4、必要时再次开胸止血。第25页，共45页。(五)、肺部并发症1、肺不张原因；（1）术后咳嗽无力，排痰困难致气管或支气管阻塞。（2）全麻术后影响支气管纤毛运动，导致支气管内分泌物排出困难。(3)取乳内动脉时胸膜破损，导致该侧胸腔气胸，压迫肺脏。处理:(1)有低氧血症时，加强氧疗。(2)呼吸道护理:加强理疗，定时翻身，拍背，咳痰，气管内湿化，雾化，定时吸痰。(3)拔管后病人，加强体疗，鼓励深吸气，有效咳嗽，争取早期下床活动。第26页，共45页。肺部并发症（２）2、胸腔积液及气胸原因：（1）取乳内动脉时胸膜腔破损。(2)肺大泡破裂。处理:(1)少量血、气胸，自行吸收。(2)中到大量血、气胸，需放胸腔闭式引流管或开胸探查。第27页，共45页。肺部并发症（３）3、急性呼吸衰竭原因：（1）术前影响的因素。1).高龄，吸烟，肥胖。2).慢阻肺，慢性咳嗽。3).术前心功能低下。(2).手术、麻醉对呼吸功能的影响。1)术中及术后咳痰反射消失，痰液排除困难。2)术后早期咳嗽无力，痰液排出受阻。3)气体交换改变，术后淤血，肺水肿致低氧血症。(3).体外循环对肺的影响:1)术中会产生栓子，栓塞肺小血管。2)术中肺脏缺血，循环恢复后导致再灌注损伤。3)术中血液接触人工材料后能产生炎性介质，导致肺毛细血管滲透性增加。（4）术后因素:术后低心排，并发肺不张，肺部感染等。第28页，共45页。肺部并发症（４）表现:主要是低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征:脑缺氧:烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷，死亡。二氧化碳也可导致头痛，反应迟钝，嗜睡，神志不清，昏迷。心脏:心律失常(心率慢)，血压下降，心脏骤停。呼吸:呼吸频率快，三凹症。周围循环：口唇、皮肤、末梢青紫。其他：肾，尿少。胃肠：食欲差。酸碱平衡：易出现紊乱。第29页，共45页。肺部并发症（５）处理：（1）术前防治：1)戒烟，至少三周以上。2)调整心肺功能。3)锻炼做深呼吸及练习有效的咳痰，咳嗽。(2)术后处理：1)保持呼吸道通畅，气管内雾化，定期吸痰。2)氧治疗，根据血氧饱和度及氧分压，调整氧浓度。3)维护心肺功能。4)纠正水、电及酸碱平衡。第30页，共45页。(六)、肾功能衰竭原因：（1）肾脏本身的改变。（2）合并糖尿病，高血压。（3）心功能不全致肾脏灌注减少。（4）术中，术后低血压致肾小管损伤或坏死。（5）体外循环对肾脏的影响。（6）各种升压药对肾脏的影响。（7）抗生素对肾脏的影响等。表现：（1）无尿＜400ml/24小时，＜0.5ml/kg/小时（2）尿少：1ml/kg/小时（3）血钾增高＞5.0meq/L（4）高血容量。（5）血清肌肝，尿素氮升高。（6）可能因高钾血症或充血性心衰死亡。

第31页，共45页。肾功能衰竭（２）处理：术前控制高血压和糖尿病。术前纠正心功能。术后注意维持心脏功能。调整有效的前负荷。维持血压，保证肾脏的灌注。及早做腹膜透析或血液透析。第32页，共45页。(七)、神经系统并发症原因：1.脑缺血，缺氧。1）术中、术后出现心脏骤停。2）出现严重低心排，脑供血不足。3）术前就合并颈动脉或颅内血管病变。2.脑栓塞1）大量斑块脱落。2）微栓或气栓。3.颅内出血1）术前脑血管畸形。2）术中全身肝素化，血液稀释。3）术中、术后高血压。第33页，共45页。神经系统并发症（２）表现：Ⅰ型脑损伤：术后无清醒期或清醒后不久再次出现昏迷状态。轻度：神志仍清醒，表现为嗜睡或兴奋，瞳孔大小正常，对光反应灵敏，可有轻度偏瘫，一般预后良好。中度：浅昏迷伴有或不伴有局灶体征。重度：深度昏迷，瞳孔散大固定，生理反射消失。如果能苏醒，但常遗留偏瘫等后遗症。第34页，共45页。神经系统并发症（３）处理：（1）利尿，脱水，降颅压，20％甘露醇125ml-250ml静滴2-3次/日。（2）肾上腺皮质激素，稳定细胞膜，减少渗出，地塞米松10mg，2次/日。（3）机械通气，保证良好的氧供。（4）降温，头部温度降到32度左右。（5）镇静：安定10－20mg，肌注。氟哌啶醇2.5－5mg,肌注,2－3次/日第35页，共45页。神经系统并发症（４）Ⅱ型脑损伤：多发生在术后３－－５天，持续一周左右。表现为精神错乱、幻觉、焦虑、谵妄、抑郁等精神症状，易恢复，不留后遗症。处理：⑴多交谈⑵镇静：安定10--20㎎,肌注氟哌啶醇2.5---5㎎,肌注第36页，共45页。(八)．切口感染及纵膈感染（一）切口感染原因：年龄：老年人多见，营养状况不良，免疫力低下。营养状况：低蛋白血症者多见。糖尿病。肥胖：脂肪组织多，局部血运差。手术时间长。缝线过松或过紧。术后低心排。对线头的反应等。第37页，共45页。切口感染及纵膈感染（２）处理：重点在局部处理，适当选用抗生素。皮下感染：撑开有分泌物的伤口，局部清洗换药。胸骨感染：坏死骨的清除。第38页，共45页。切口感染及纵膈感染（３）（二）纵膈感染，严重并发症。原因：同切口感染诊断：①术后切口疼痛，表面无明显红肿。②长期发热。③血常规提示白细胞增高。

④X线、CT或心脏B超，可有助诊断。治疗：①开胸清创②胸骨上、下端各量一根引流管③上管冲洗④下管引流第39页，共45页。(九)．下肢深静脉血栓形成原因：术后长期卧床，血液流动缓慢，血流呈高凝状态。表现：⑴患肢肿胀⑵深静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，轻者可无表现。重者胸痛，呼吸困难，呼衰，死亡。防治：⑴术后尽早下床活动。⑵溶栓治疗。⑶抗凝治疗。

第40页，共45页。术中血压不稳或心脏停跳

的处理1.备好体外循环：体外管道、鼓泡肺、预充液等。2.当出现血压下降，升压药无效或出现室颤、心脏胀等情况时，立即插管建立体外循环：主动脉、右心房、左心房插管，不用停跳液。3.并行循环下心脏跳动或室颤下完成冠脉搭桥术。不用降温，也不必复温。第41页，共45页。手术效果

１.手术住院死亡率：1%～2%；２.术后90％～95％病人的心绞痛可完全缓解。患者术后心功能得到改善，生活质量提高，能走向工作岗位。３.长期生存率：1年94％～98％，5年80％～92％，10年64％～82%。第42页，共45页。所需器械和物品1.冠脉固定器11.钛夹钳2.冠脉分流栓12.电刀3.冠脉尖刀片13.成人开胸器4.冠脉刀柄14.取乳内动脉开胸器5.园刀片15.皮肤自动拉钩6.冠脉打孔器16.皮试注射器1付7.橄榄针头17.20毫升注射器2付8.哈巴狗钳18.橡皮纹氏钳2把9.4---0Prorene线