血液系统疾病再生障碍性贫血

关于血液系统疾病再生障碍性贫血第1页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六再障（AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为BM造血功能低下，全血细胞减少（出血、感染及贫血）综合征。免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。再生障碍性贫血第2页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六从病因上AA可分为先天性和获得性先天性：①Fanconi贫血②家族性增生低下性贫血③胰腺功能不全性再障获得性：①原发性：不明原因②继发性再生障碍性贫血第3页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六根据发病机制分：①造血干细胞缺陷②造血环境异常③免疫功能异常近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机理。再生障碍性贫血第4页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六流行病学在欧美发病率为4.7—13.7/10万日本14.7—24/10万我国为7.4/10万可发生于各年龄组，以老年组较高男女无异再生障碍性贫血第5页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六病因：约50%—75%病例病因不明为特发性而继发性主要与下列有关1.化学物质：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。再生障碍性贫血第6页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2.感染：主要为病毒感染：肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝，少数为乙肝机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等再生障碍性贫血第7页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六3.放射线：具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性关可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭核泄漏时AA发病率明显增高再生障碍性贫血第8页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六4.药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）再生障碍性贫血第9页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六发病机制：1．造血干细胞缺陷（种子学说）包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情有关。“类原始细胞”亦减少，体外对造血生长因子反应差。免疫治疗后恢复造血不完整再生障碍性贫血第10页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2．造血微环境异常（土壤学说）造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AA其BMT不易成功再生障碍性贫血第11页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六3．免疫功能异常（病虫害）AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成淋巴细胞比例增加，TC亚群失衡：Th1型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、γ-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效再生障碍性贫血第12页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一再生障碍性贫血第13页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六4．遗传倾向AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关再生障碍性贫血第14页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六PurpuraFacePallorPetechiaEcchymosisHematoma第15页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六临床表现再生障碍性贫血重型再障非重型再障急、快、重缓、慢、轻贫血多进行性加重症状明显呈慢性过程，可短时改善感染多有急性发热，呈高热，迅速形成败血症，高热少见，常为上感，重症及败血症少见呼吸、消化、皮肤感染出血重，早期皮肤粘膜皮肤粘膜为主可见内脏出血内脏出血少见严重时颅内出血极个别亦可颅内出血第16页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六实验室检查

1．血象：SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血网织红常在0.5%以下，且绝对值＜15×109/L。白细胞计数常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明显增高。血小板＜20×109/LNSAA减少程度弱于SAA再生障碍性贫血第17页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2．BM：SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少再生障碍性贫血第18页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六正常

SAA第19页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六3．发病机制相关检查：CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性再生障碍性贫血第20页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六其它检查1．骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血2．造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少再生障碍性贫血第21页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六3．用核素扫描检查造血面积：可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血再生障碍性贫血第22页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六诊断：1．AA的诊断标准：①.全血细胞减少，网织红＜1%，L比例增高②.一般无肝脾肿大③.BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）④.除外引起全血减少的其它疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等⑤.一般抗贫血治疗无效再生障碍性贫血第23页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2．AA分型诊断标准⑴.SAA-Ⅰ型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项：①网织红＜1%，绝对值＜15×109/L②N＜0.5×109/L③Pt＜20×109/LBM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N＜0.2×109/L则为极重型AA

再生障碍性贫血第24页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六

⑵.NSAA型：又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-Ⅰ型标准则称为SAA-Ⅱ型再生障碍性贫血第25页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六鉴别诊断：1．PNH：有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham’试验阳性2．MDS：其RA型很似CAA，但RA有病态造血，BM有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达，可有染色体核型异常，细胞培养集簇增多，集落减少再生障碍性贫血第26页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六3．Fanconi贫血：又称先天性再障，是一种遗传性干细胞疾病，为一系或全血减少，可伴发育异常，可发展成MDS、AL等，有Fanconi基因4．自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征（有成熟血细胞自身抗体）和免疫性全血细胞减少（BM中有未成熟细胞自身抗体），可有BM增生减低，但网织红正常或增高，BM中有“红系造血岛”。对激素及丙球反应较好再生障碍性贫血第27页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六5.造血功能停滞：常在溶贫及感染中发生，全血尤其红系急剧减少，网织红为零，BM中三系减少，与SAA-Ⅰ型相似，但BM中可见大量原始细胞，及时治疗后可呈自限性，多4周内可恢复6.AL：BM中原始细胞≥30%7.恶组：发热、全血减少、肝脾淋巴结肿大、进行性衰竭再生障碍性贫血第28页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六治疗一．支持治疗：

1．保护措施：防治感染、防止出血、中止有害因素影响、加强护理等再生障碍性贫血第29页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2．对症治疗：⑴.纠正贫血：输入浓缩红⑵.控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；如有严重出血或Pt＜1万时可输入血小板；酌情补充凝血因子⑶.抗感染：确定感染部、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗菌素⑷.护肝及其它支持治疗再生障碍性贫血第30页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六二．针对发病机制的治疗：1．免疫抑制剂：①抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程②环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3-6mg/Kg.d，疗程为6-12月。注意肝肾及消化道反应③其它：CD3单抗、MMF、甲强龙、CTX等再生障碍性贫血第31页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六2．促进造血治疗：①.雄激素：适于全部再障：康力龙2mg.Tid，安雄40-80mg.Tid，丙睾100mg/天。起效需3-6个月②.造血生长因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、CSF-G、CSF-GM等再生障碍性贫血第32页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六三．BMT：多适用于急性再障四．中药治疗：多用于慢性再障五．改善造血微环境的治疗再生障碍性贫血第33页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六分型治疗的选择AAA：BMT、ALG/ATG、CSA、其它（激素、丙球、雄激素，造血因子、改善微环境等）CAA：中药、雄激素、其它（CSA、免疫调节、改善微环境、脾切、BMT等）再生障碍性贫血第34页，共37页，2022年，5月20日，5点23分，星期六疗效标准1．基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC＞4千，Pt＞8万，1