血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则

关于血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则第1页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第2页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第3页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六多种病理条件对血常规检测的干扰假性血小板减少或增多假性红细胞减少或增多假性白细胞减少或增多第4页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六假性血小板减少或增多的干扰因素假性血小板减少样品采集环节中的血小板聚集EDTA诱导的血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板假性血小板增多红、白细胞碎片小红细胞第5页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六WBCLYM%MXD%NEUT%PLTPDWMPVP-LCR6.30.1310.0580.8115812.09.60.232×109/L×109/LfLfLWL*WL*WL*WL*AGEDTA诱导的血小板聚集第6页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第7页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六EDTA诱导血小板聚集发病率0.07%~0.11%诱因健康人自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染肿瘤潜在的误诊风险高预防性血小板输血的医学决定水平血小板计数为20×109/L误诊为ITP或TTP第8页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六EDTA诱导血小板聚集的发病机制血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物激活细胞膜中的磷酯酶血小板膜水解并释放血小板活性物质AA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等血小板纤维蛋白原受体被活化血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团出现血小板假性减少第9页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六EDTA诱导血小板聚集的处理方法光学显微镜镜检采用血小板稀释液进行稀释瑞氏染色更换抗凝剂重新抽血检测枸橼酸钠肝素钠第10页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六血小板卫星现象自身抗体引起的一种免疫反应IgG型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构血小板的GPIIb-IIIa中性粒细胞上的FcγRIII片断处理方法形态学镜检第11页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六巨大血小板PLT-I32[10^9/L](x1000)PLT-O65[10^9/L]第12页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六红、白细胞碎片的干扰红细胞碎片的产生弥散性血管内凝血微血管病性溶血性贫血心源性溶血性贫血其它化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜和化疗白细胞碎片的产生AML、淋巴瘤、严重感染、化疗第13页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六排除红、白细胞碎片对血小板干扰第14页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六假性红细胞减少或增多的干扰因素红细胞冷凝集所致假性红细胞减少巨大血小板所致假性红细胞增多第15页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六红细胞凝集所致干扰及处理RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW2.231440.249111.764.65780.254×1012/Lg/LfLpgg/LRU*RU*RU*RU*RU**处理方法加温到37OC后再测定第16页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六红细胞冷凝集所致假性红细胞减少冷凝集素综合症在31℃以下自身红细胞抗原发生可逆性凝集病因白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮肺炎支原体属感染传染性单核细胞增多症血吸虫病、丝虫病、疟疾肝硬化、非典型性肺炎第17页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六假性白细胞减少或增多的干扰因素白细胞聚集所致假性白细胞减少红细胞溶血不良所致假性白细胞增多有核红细胞所致假性白细胞增多第18页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六溶血剂滴下后正常人RBC肝硬化病人RBC红细胞溶血不良第19页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞膜表面常见于以下疾病肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞)高脂血症高胆固醇制剂输液治疗过程中异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症)红细胞溶血不良的原因第20页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六红细胞溶血不良处理办法：人工显微镜形态学镜检淋巴细胞峰左边上翘显示碎片明显涂片显示大血小板、棘形红细胞WBC6.9×109/LLYM%34.3%MXD%19.4%NEUT%46.3%第21页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六有核红细胞的存在血液学疾病：急性髓细胞白血病急性红白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤骨髓增生异常综合征恶性淋巴瘤骨髓转移癌骨髓纤维化原发性血小板增多症血液非肿瘤性疾病缺铁性贫血巨幼细胞贫血溶血性贫血增生性贫血再生障碍性贫血原发性血小板减少性紫癜感染性疾病原发性脾亢脾

第22页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六有核红细胞对白细胞检测的干扰<WBC直方图>WBC56.1X109/L外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级第23页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六排除NRBC对白细胞检测的干扰形态学镜检高端仪器WBC6.90Х109/LNRBC0.34Х109/L第24页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六A(blood)smearcampaignBlood,1April2003,101(7),2453-2453

临检是实验室风险最大的部门第25页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六ISO对血常规形态学的相关要求5.5检验程序b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如下标准/程序）：血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序。c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施需有书面规定。第26页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六CAP对血常规形态学的相关要求HEM.34200Hasthelaboratoryestablishedcriteriaforcheckingandreviewingleukocytedifferentialcounterdata,histograms,and/orbloodfilmsforclinicallyimportantresultsflaggedbytheautomateddifferentialcounter?HEM.34300Isthequalityofbloodfilmssatisfactory(properlystained,freeofprecipitate,goodcelldistribution)?HEM.34350Areslidesuniquelyidentified?NOTE:Slidesorcoverslipsmustbeuniquelyidentifiedbyelement(s)suchasspecimenoraccessionnumber,orpatientnameand/ornumber.HEM.34450Arebloodfilmsretainedforatleastoneweekforpossiblereviewand/orreference?NOTE:Itmaybedesirabletoretainoutpatientfilmsforalongerperiodandsignificantlyabnormalfilmsindefinitelyforteachingpurposes.第27页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六国内常用血细胞分析仪复检规则的制定SysmexXE-2100BeckmanCoulter系列SiemensBayerAdvia120/2120第28页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六协和医院血常规检查仪器配置北京协和医院检验科协和医院东院区检验科协和医院西院区检验科门诊HST-XE-302ADVIA2120病房ADVIA2120XS-800i国际医疗部/特需ADVIA2120急诊XT-1800XS-800i病房/门诊XE-2100XE-2100急诊XT-180011台第29页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六涂片复检规则设置流程确定实验方法及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法分别进行仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NY磨刀不误砍柴工参考发表数据并调整记录完整数据Datamining推片率≈30%,假阴性<5%血液病患者不能漏诊第30页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六镜检阳性判断标准存在异常红细胞可见NRBC白细胞计数异常Dohle小体粒细胞显见中毒颗粒粒细胞显见空泡变性粒细胞显见原始和幼稚细胞≥1%早、中幼粒细胞≥1%晚幼粒细胞>2%异型淋巴细胞>5%存在巨大血小板存在血小板聚集第31页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六第32页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六镜下形态异常样品分类1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者其中阴性标本37.4%、阳性标本62.3%，阳性标本包括细胞数量异常、白细胞分类异常和细胞形态异常镜下形态异常样品203例（16.6%）第33页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六对国际复检规则进行评估采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。

2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞推片率过高阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%ADVIA212014.64%23.30%60.16%1.88%74.82%37.94%N=1223第34页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六对加强的国际复检规则进行评估血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210014.39%24.94%58.38%2.29%72.77%39.32%XT-1800i14.23%22.40%61.08%2.29%75.31%36.63%XS-800i13.98%20.77%62.63%2.62%76.61%34.75%N=1223第35页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六导致假阳性的主要触发规则WBC(x10^9/L)

<4或>30PLT(x10^9/L)

<100或

>1000不成熟粒细胞原始细胞核左移异型淋巴细胞WBC(x10^9/L)

<4或>30PLT(x10^9/L)

<100或

>1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集WBC(x10^9/L)

<4或>30PLT(x10^9/L)

<100或

>1000不成熟粒细胞血液科全推WBC(x10^9/L)

<4或>30PLT(x10^9/L)

<100或

>1000不成熟粒细胞小细胞(+/++/+++)大细胞(+/++/+++)细胞大小不等

(+/++/+++)XE-2100XT-1800i

XS-800iADVIA-2120第36页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六导致假阳性的主要触发规则XE-2100WBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒细胞原始细胞核左移异型淋巴细胞XT-1800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

85或

>1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集XS-800iWBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒细胞血液科全推ADVIA-2120WBC(x10^9/L)

<3或>30PLT(x10^9/L)

<

80或

>1000不成熟粒细胞小细胞(+)大细胞(+)细胞大小不等(+)降低假阳性同时必须使真阳性率改变不大第37页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六4种型号血细胞分析仪复检规则的分析结果N=1223阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210013.57%16.43%67.13%2.86%80.70%30.00%XT-1800i13.33%16.68%66.89%3.11%80.21%30.01%XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87%30.09%ADVIA212013.57%17.50%65.99%2.94%79.56%31.07%第38页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六4种型号血细胞分析仪涂片复检规则(一)序号相关参数复检界定标准1WBC<3.0χ109/L

或>30.0χ109/L2Hb<70

g/L或>180

g/L3MCV<75fl或>105fl4RDW>22%5DC无分类6Neut#<1.0χ109/L

或>20.0χ109/L7Lym#>5.0χ109/L8Mono#>1.5χ109/L9Eos#>2χ109/L10Baso#>0.5χ109/L11血液科标本全推12RBCIPMessageRBC聚集或RBC碎片或RBC溶血不良或双形性红细胞等13WBCIPMessage原始细胞14WBCIPMessage未成熟粒细胞15WBCIPMessage有核红细胞第39页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六SysmexXE-210016PLT<80χ109/L或>1000χ109/L17PLTIPMessagePLT异常分布或PLT聚集18RBCIPMessage不均一性红细胞SysmexXT-1800i16PLT<85χ109/L或>1000χ109/L17WBCIPMessageWBC异常散点图18WBCIPMessage不典型和/或变异Lym19WBCIPMessage核左移SysmexXS-800i16PLT<80χ109/L或>1000χ109/L17WBCIPMessage核左移18WBCIPMessage不典型和/或变异Lym19PLTIPMessagePLT异常分布或PLT聚集20RBCIPMessage不均一性红细胞4种型号血细胞分析仪涂片复检规则(二)第40页，共45页，2022年，5月20日，7点58分，星期六SiemensAdiva212016PLT<80χ109/L或>1000χ109/L17LUC%>618LeftshiftFlag++orFlag+++19Atypical/variantlymphocytesFlag+orFlag++orFlag+++20PLTclump

Flag21LargePlateletFlag+orFlag+++22Micro-RBCFlag++orFlag+++23Macro-RBCFlag++or