全麻设计及注意事项

全麻设计及注意事项第1页，共90页。1989年麻醉人数4382例

第2页，共90页。22.522.546.38.7第3页，共90页。

临床工作量第4页，共90页。全身麻醉过程：诱导、维持和苏醒要素：遗忘、无痛、肌松药物：入睡、镇痛、肌松技术：控制呼吸、插管等保障：监测、辅助用药等第5页，共90页。全身麻醉

生理状态稳定镇痛遗忘肌松第6页，共90页。麻醉药物静脉麻醉药：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚等阿片镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛药：维库溴铵、司可林等第7页，共90页。现代麻醉技术阿片激动剂镇静剂芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉剂舒芬太尼瑞芬太尼异氟醚七氟醚+第8页，共90页。全麻后理想状态即刻清醒、配合无疼痛、能耐受无呼吸抑制危险血流动力学稳定第9页，共90页。外科能做的手术我们就能给麻醉梦醒之间游刃有余第10页，共90页。临床情况

手术开始时病人麻不住！

手术结束后病人醒不了！

一名外科教授的话第11页，共90页。LC手术全麻病例：女、48岁、58kg，LC手术诱导：咪唑安定1mg,万可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80µg/4min0.25µg/kg/min,万可松5.4mg维持：异氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20µg/kg/min苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15µg拔管：术毕6min,病人完全清醒第12页，共90页。第13页，共90页。病例报告男，25岁，约55kg,民工，从7楼坠下诊断：脾破裂，入室神智清楚诱导：咪唑安定2mg+丙泊酚50mg；KTM50mg+Fentanyl0.1mg＋维库溴铵6mg术中：异氟醚吸入维持麻醉，诱导后1h和1.5h分

别追加维库溴铵1mg，术中生命体征，手

术持续2.5h术毕：1.5h病人仍不清醒第14页，共90页。临床表现经拮抗后呼吸可瞳孔对称、正常动脉血气分析正常血糖：9.2mmol/L第15页，共90页。原因？脑外伤？

挫裂伤

颅内血肿脑缺氧？

术前休克第16页，共90页。但是……一般病人也有苏醒延迟多发生在某些医生身上效率、病人安全、形象第17页，共90页。问题的提出厨师

备料一样

配料一样

厨具一样为什么菜的质量不同？麻醉医师

麻醉药一样

消耗品一样

设备相同为什么麻醉质量不同？第18页，共90页。麻醉计划术前用药

药物选择及剂量

苯二氮卓类、异丙嗪吸入为主、静脉麻醉为主？药物及剂量选择第19页，共90页。内容全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例第20页，共90页。内容全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例第21页，共90页。前提条件必要的药理学知识对病人情况的熟悉了解外科手术步骤了解外科医生性格培养良好临床思维有较好的麻醉药物第22页，共90页。药理学

药效动力学

药代动力学

药物相互作用满足手术要求的最小剂量第23页，共90页。概念的理解药代动力学

机体对药物的作用药效动力学

药物对机体的作用第24页，共90页。麻醉药进入体内后哪去了？（分布与排泄）脑内浓度？（效应室与麻醉）血中浓度？（深度与清醒）肺泡内浓度？（吸入麻醉）第25页，共90页。生物相（biophase）

概念：指药物的作用部位

血浆药物浓度≠生物相浓度血液到生物相组织的分布第26页，共90页。

Ke0

描述静脉麻醉药从血浆到生物相的速度快慢定义：药物在血浆和生物相浓度达到平衡的速率常数第27页，共90页。Ke0概念和意义芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/min第28页，共90页。t1/2keo概念

维持一个稳态血药浓度时，效应室浓度达到血浆浓度50%时所需时间t1/2keo越小，所需时间越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min第29页，共90页。药物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效应室达峰时间芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0苏芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫喷妥钠0.5771.23.4咪达唑仑0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.0第30页，共90页。时—量相关半衰期

(Context-sensitivehalftime)

持续输注一段时间停药后，血药浓度下降50%所需的时间1992HughesMa等第31页，共90页。时—量相关半衰期

(Context-sensitivehalftime)

半衰期短的药物，时-量相关

半衰期可能很长反映了持续给药后药物在体内的实际状态第32页，共90页。120240360480600306090120苏芬太尼芬太尼输注时间(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血浆浓度下降50％的时间(min)第33页，共90页。

40200180120

80120240300480600丙泊酚咪达唑仑硫喷妥钠输注时间(min)血浆浓度下降50％的时间(min)

0芬太尼乙咪酯氯胺酮第34页，共90页。DrugInteractions

Additiveinteraction

Synergisticinteraction

Infra-additiveinteraction

Antagonism:Fentanyl+naloxone第35页，共90页。0.00.51.01.52.02.53.00咪达唑仑(mg/Kg)

Propofol诱导剂量（mg/kg)诱导第36页，共90页。诱导00.51.01.32.53.000.02-45%咪达唑仑(mg/Kg)Propofol诱导剂量（mg/kg)2.0第37页，共90页。01234560阿芬太尼(ng/ml)propofol血药浓度(µg/ml)维持第38页，共90页。维持012345080阿芬太尼(ng/ml)propofol血药浓度(µg/ml)第39页，共90页。

吸入麻醉的苏醒1、新鲜气流量和通气量2、麻醉药种类3、吸入麻醉维持时间4、其他药物/麻醉方法作用5、体温6、疼痛刺激第40页，共90页。麻醉时间对苏醒的影响第41页，共90页。熟悉外科手术步骤

熟悉手术步骤

掌握手术进程

与外科医交流

了解外科医生

预计手术时间外科医生估计时间的2倍第42页，共90页。

培养良好临床思维能力第43页，共90页。男，5岁，面部肿瘤第44页，共90页。第45页，共90页。病例男，41岁，肝血管瘤手术麻醉诱导：所有药注射完毕病人仍清醒，呼吸正常发现：所有药物注射皮下WHY没有早发现，能避免吗？第46页，共90页。建议用药顺序Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松剂预充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通气正常时万可松据BP和HR追加丙泊酚（Total>1.5mg/kg)第47页，共90页。静脉诱导注意事项肌松剂预注(1/10诱导量）如：维库溴铵0.08mg芬太尼2ug/kg丙泊酚气管内利多卡因50mg第48页，共90页。麻醉诱导注意事项危重病人应改静推为泵入（Propofol）必要时同时用多巴胺3－5ug/kg/min好处：血流动力学平稳、麻醉深度够严重休克病人改其他诱导药

如乙咪酯、KTM等第49页，共90页。思考这个病人要是别人麻醉会出问题吗？是不是满足手术要求的最小麻醉剂量临床工作中一定要提倡标新立异吗？每例麻醉结束后要思考需要改进之处第50页，共90页。病例

女性、51岁，10年前胃癌手术

术毕作化疗致肾功能不全

本次病情加重需肾透析治疗

置入静脉导管出现血凝块

为继续透析行尿激酶溶栓治疗

结果：昏迷（颅内出血）第51页，共90页。较好的药物选择

静脉麻醉药：丙泊酚

吸入麻醉药：七氟醚

阿片镇痛药：瑞芬太尼

肌肉松弛药：美维松？

有效拮抗药：

咪唑安定－氟马西尼

罗库溴铵－Suggamadex第52页，共90页。内容

全麻设计前提条件

全麻设计一般原则

全麻设计临床举例第53页，共90页。全麻设计应遵循的原则

麻醉有效安全

用药尽量简单

个体化用药（特殊病人）

新药物及新技术应用第54页，共90页。术后怎样能早拔管？浅麻醉＋肌松

降血压药、β-受体阻断药早停药

病人痛苦新药物

丙泊酚、地氟醚等强行拔管

病人危险第55页，共90页。住院总的经历“我喜欢病人哼哼，表示病人还活着”

一名进修医师第56页，共90页。术中知晓英国的妇科手术病人（1966）西京医院心外手术病人（1988）某院医疗纠纷病人（2003）内科ICU用肌松病人（2001）第57页，共90页。美国、瑞典资料

过度镇静与术后死亡率高有关。

5057个40岁以上非心脏手术病人（前瞻性）

BIS<45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加。

160万病人来自4537家医院得出同样的结果。

（多元回归证实）第58页，共90页。麻醉过深与术后1年死亡率间的关系“unknownmechanism”影响免疫反应影响术后早期恢复增加术后发病率老年人术后呼吸道感染应该引起麻醉医生注意第59页，共90页。病例：联合用药男，67岁，胃Ca.根治术术后90min仍不清醒催醒药：多沙普仑、纳络酮

胃复安……联合！Q：用药合理吗？A：合理！全麻用药：1%Procaine复合液＋Iso哌替啶、芬太尼、安定……一定要简单明了的联合用药！！！第60页，共90页。简明联合用药丙泊酚＋芬太尼（舒芬）丙泊酚＋瑞芬太尼吸入麻醉＋芬太尼吸入麻醉＋瑞芬太尼第61页，共90页。新技术吸入麻醉药精确控制第62页，共90页。静脉推注靶血药浓度靶控输注时间血药浓度靶控输注麻醉技术第63页，共90页。第64页，共90页。PandaSurgery

第65页，共90页。高齡危重病人心输出量减少药物浓度比预测高肝血流量减少药物分布慢肝功能降低药物清除慢自身代偿机制差药物副作用放大第66页，共90页。休克病人血容量不足－血药浓度比预测高微循环灌注差－药物分布慢肝血流量减少－药物清除慢第67页，共90页。丙泊酚对自身药理学的影响

减少心输出量

减少肝血流量

对Propofol清除率降低

药物的分布减慢第68页，共90页。易忽视的问题

咪唑安定用量偏大

认为吸入麻醉清醒快

按建议的量给所有病人第69页，共90页。常见错误定时给肌肉松弛药满足外科医生要求单纯瑞芬太尼麻醉第70页，共90页。内容全麻设计前提条件全麻设计一般原则全麻设计临床举例第71页，共90页。LC手术全麻病例：女、48岁、58kg，LC手术诱导：咪唑安定1mg,万可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80µg/4min0.25µg/kg/min,万可松5.4mg维持：异氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20µg/kg/min苏醒：停异氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15µg拔管：术毕6min,病人完全清醒第72页，共90页。第73页，共90页。清醒插管第74页，共90页。纤维支气管镜引导下明视气管插管第75页，共90页。清醒插管后诱导诱导用药量要小于快速诱导第76页，共90页。病例

男，66岁，体重95kg,胆结石问题：高血压、冠心病、房颤，OSAS计划：先表麻行清醒插管，顺利用药：芬太尼0.1mg,丙泊酚100mg,

维库溴

铵6mg维持：瑞芬0.1~0.15ug/kg/min异氟醚吸入,关腹时予万可松1mg术毕：20min拔出气管导管第77页，共90页。巴黎军医院的病例男86岁，脑瘤（肺Ca转移）手术Propofol4µg/mlTCI瑞芬太尼

0.25~0.3µg/kg/min不用肌松剂气管插管第78页，共90页。AlbertinA,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ng/ml)ofremifentanilonMACBARofsevoflurane.Anesthesiology2004;100:255-9Aged20-50yr,propofol,cisatracurium,60%nitrousoxide,sevofluraneGroups:Noremifentanil(n=27)1ng/mlofRemi.(n=27)3ng/mlofRemi.(n=20)Sympatheticresponsestosurgicalincisionweredetermined(HRandBP>15%change)第79页，共90页。Results

RemifentanilSevoflurane

01.95MAC1ng/ml1.10MAC3ng/ml0.68MAC第80页，共90页。好医生要求

素质有责任心诚信待人团队精神

业务理论知