临床诊断学肝硬化

肝硬化协和医院消化科蔡东霞第1页，共56页。【定义】由一种或多种病因长期作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。以肝损害和门脉高压为主要表现，晚期可出现多种严重的并发症。第2页，共56页。【病因】病毒性肝炎：乙、丙、乙+丁，目前是我国最常见的病因。慢性酒精中毒：80g/d×10年，酒精性肝炎。非酒精性脂肪性肝炎胆汁郁积：继发性，原发性（PBC）。第3页，共56页。【病因】5.肝静脉回流受阻：心源性、Budd-ChiariSyn代谢障碍（遗传）：铜、铁。工业毒物或药物：中毒性肝炎免疫紊乱：自身免疫性肝炎。隐源性肝硬化。*血吸虫病性肝纤维化。第4页，共56页。广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）

纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环混乱（门脉高压症）【发病机制】第5页，共56页。大体改变：外观、大小、质地、表面、边缘、肝包膜。组织学改变：假小叶、肝细胞变性坏死再生、汇管区增宽。其他器官的病理改变：侧支循环开放、脾大、门脉高压性胃病、肝肺综合征等。【病理】第6页，共56页。【病理】小结节性：3~5mm；最大不超过1cm大结节性：1~3cm；最大达5cm

由大片肝坏死引起大小结节混合性：多见不完全分隔性：再生结节不明显第7页，共56页。第8页，共56页。(micronodularcirrhosis)第9页，共56页。(macronodularcirrhosis)第10页，共56页。胆汁性肝硬化第11页，共56页。【临床表现】

20-50岁，多40岁以上，男女比3.6~8：1，大多缓慢发病代偿期（Compensatedcirrhosis）失代偿期（Decompensatedcirrhosis）第12页，共56页。代偿期：症状轻微，且无特异性乏力早期症状腹胀、消化不良轻微腹泻常规检查肝脾肿大转氨酶背景(随访)肝炎史饮酒史第13页，共56页。㈠肝功能减退临床表现全身症状：肝病面容—继发性肾上腺皮质功能、消瘦、乏力—摄入热量、能量合成、低热—见于1/3患者，致热性激素灭活第14页，共56页。消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻—胃肠道淤血水肿分泌吸收功能障碍、肠道菌群失调、腹水形成黄疸—肝细胞明显损害，中、重度黄疸常提示肝细胞大量坏死第15页，共56页。出血倾向和贫血凝血因子、血小板、血管脆性内分泌紊乱：

①雌激素↑，雄激素↓

②肾上腺皮质功能↓

③醛固酮↑，抗利尿激素↑第16页，共56页。第17页，共56页。㈡门脉高压症：始动、加重因素脾大，脾亢侧支循环建立和开放：门脉压>200mmH2O（6-10mmHg）

①食管和胃底静脉曲张：

②腹壁静脉曲张：水母头

③痔静脉扩张：痔核第18页，共56页。第19页，共56页。第20页，共56页。第21页，共56页。腹水：腹胀，蛙腹，胸水（漏出液）①门静脉压力增高：>300mmH2O②低蛋白血症：<30g/L③肝淋巴液生成过多：④继发性醛固酮↑：钠重吸收↑⑤抗利尿激素分泌↑：水重吸收↑⑥有效循环血容量不足：肾血流↓排钠排水↓第22页，共56页。㈢肝触诊：早期：增大晚期：缩小，质硬，结节第23页，共56页。【并发症】上消化道出血：最常见，病死率高。肝性脑病：最常见的死亡原因。*感染：细菌、真菌、结核等。*功能性肾衰竭（肝肾综合征）：自发性少尿或无尿、氮质血症。原发性肝癌：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症，低钾低氯血症，代谢性碱中毒肝肺综合征：严重肝病，肺血管扩张，低氧血症。第24页，共56页。自发性腹膜炎：腹水患者中常见病原：G-菌（肠道）

临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持续不减、腹部压痛、反跳痛血象：WBC↑和/或核左移确诊：①腹水为渗出液：WBC总数>500×106/L、其中中性核（多形核）>250×106/L②腹水培养(+)。第25页，共56页。功能性肾衰：严重肝病患者、肾功能减退、排除其他致肾功能不全病因、肾无器质性损害。病因：肾血流量和肾小球灌注减少有关。特点：自发性少尿、无尿；氮质血症；

稀释性低血钠和低尿钠；尿中无

蛋白或管型。第26页，共56页。功能性肾衰：分型：1型：急进型肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过2.5mg/dl。常有SBP诱因。2型：稳定型或缓慢进展的肾功能不全。2周内血肌酐升高在之间，常伴有顽固性腹水，多发自发发生。第27页，共56页。诊断标准：1、肝硬化合并腹水；2、血肌酐升高大于1.5mg/dl；3、在应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至1.5mg/dl以下；4、无休克；5、近期未使用肾毒性药物；6、不存在肾实质疾病如蛋白尿大于500mg/d，镜下血尿（大于50红细胞/高倍视野）和/或超声检查发现肾脏异常第28页，共56页。肝肺综合征定义：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而无心肺疾病基础。临床表现：严重肝病、肺内毛细血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加诊断依据：氧分压低、特殊影像检查示血管扩张

第29页，共56页。【实验室和其他检查】血常规：三系均可减少。尿常规：胆红素，尿胆原肝功能试验：TB↑，AFP，ALT↑，AST↑TP↓，A/G↓，PT↑

胆固醇脂↓

纤维形成：PIIIP,HA,LN

肝储备功能试验第30页，共56页。4.免疫功能检查：

1）细胞免疫异常：T淋巴细胞数↓2）体液免疫异常：IgA↑，IgG↑↑3）非特异性自身抗体：4）病毒性肝炎标志物阳性：5.腹水检查：漏出液，注意SBP,TB,CA第31页，共56页。超声、CT、MRI：肝、脾、腹水、门脉高压(门V主干内径>13mm，脾V内径>8mm)7.食管吞钡X线：静脉曲张。8.内镜检查：阳性率较食管吞钡高。9.放射性核素：10.肝穿刺活检：11.腹腔镜检查：第32页，共56页。第33页，共56页。第34页，共56页。第35页，共56页。男性，27岁，腹胀、痛半月。PE：脾大平脐，质中、无压痛。CT平扫：肝脏明显缩小，脾脏显著增大，门静脉主干及肝内左右主支明显增粗。CT诊断：肝硬化并门脉高压征。第36页，共56页。第37页，共56页。【诊断和鉴别诊断】一、诊断：病史肝功能减退和门脉高压表现肝脏BUS或CT示肝硬化、内镜见食道静脉曲张肝功能实验常有异常发现肝活检见假小叶形成代偿期诊断较困难：①随访；

②必要时肝活检第38页，共56页。肝硬化（cirrhosisofliver）Child-pugh分级项目分级123肝性脑病无I-IIIII-IV腹水无易消退顽固胆红素（umol/L）〈3434~51〉51白蛋白（g/L）≧3528~35≦28PT（秒）≦1415~17≧18A：5~8分；B：9~11分；C：≧12-15分第39页，共56页。二、鉴别诊断与肝肿大的疾病鉴别与引起腹水和腹胀的疾病鉴别并发症的鉴别：出血，昏迷，

功能性肾衰第40页，共56页。【治疗】无特效治疗。代偿期：对因，一般治疗，延长代偿期。失代偿期：对症，改善肝功能，抢救并

发症，预防上消化道出血。第41页，共56页。一、一般治疗休息饮食：热量，蛋白质，维生素，盐支持治疗：高渗葡萄糖，维生素，维持水电解质酸碱平衡，氨基酸，白蛋白，鲜血禁用损肝药物二、药物治疗护肝药的评价：降酶、消炎、退黄。抗肝纤维化：目前尚无特效的药物。第42页，共56页。西药：副作用大，临床少用。如水飞蓟宾，秋水仙碱。中药：有一定作用、副作用小。肝硬化失代偿期及明显肝功能受损时，一般不主张使用抗纤维化药物。如大黄庶虫丸、复方鳖甲软肝片、丹参、冬虫夏草、桃仁等第43页，共56页。抗病毒治疗慢性乙型肝炎肝硬化代偿期：HBV-DNA》105，HBeAg阴性者为HBV-DNA》104拷贝/ml，ALT正常或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生可用核苷类似物及干扰素，后者有诱发失代偿的可能，应慎重。失代偿期：HBV-DNA阳性，ALT正常或升高。目标是改善肝功能，延缓或减少肝移植的需求。可用核苷类似物，禁用干扰素。第44页，共56页。抗病毒治疗慢性丙型肝炎肝硬化代偿期：聚二乙醇-干扰素+利巴韦林普通干扰素+利巴韦林普通干扰素失代偿期：多难以耐受第45页，共56页。三、腹水的治疗（I型、II型、III型）基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治疗限制水钠摄入：水：1000ml/d~500ml/dNaCl:1.5~2.0g/d(国外：1~1.5g/d)，第46页，共56页。利尿剂*螺内酯、速尿常两药联用，剂量比例为100mg:40mg，最大400mg/d:160mg/d

*利尿不宜过快过猛、注意监测体重(↓<0.5kg/d)和电解质、腹水消退后逐渐减量。3.提高血浆胶体渗透压第47页，共56页。4.放腹水+输白蛋白：治疗难治性腹水。每日1次或每周3次，每次4000~6000ml，补充ALB40g。（安全，效果好；花费大；不能用于晚期肝硬化肾衰的患者；须在限盐和利尿的基础上应用）第48页，共56页。腹水浓缩回输：腹腔-颈静脉引流：经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)第49页，共56页。TIPS经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)（I，C）是非外科性手术将分流管置于门静脉和肝静脉之间，制造一条人工血流通路，减小门静脉和体循环之间压力梯度。能快速控制出血.创伤小，能同时断流。肝静脉颈静脉肝静脉门静脉门静脉第50页，共56页。四、手术治疗降低门脉压、消除脾亢术式、手术时机的选择五、并发症的治疗1.上消化道出血治疗、预防

①药物②内镜下治疗③三腔二囊管④介入：分流术(TIPSS)、断流术(选择性血管栓塞术)⑤手术：分流术、断流术第51页，共56页。2.自发性腹膜炎

①早期、足量、足疗程、联用抗生素②主要针对G(-)+G(+)、输注白蛋白3.肝性脑病4.功能性肾衰竭积极改善肝功能

①控制诱因

②量出为入、注意水电解质酸碱平衡③扩容基础上利尿

第52页，共56页。④血管活性药物

⑤重在预防，禁用损肾药物

⑥肝移植六、人工肝辅助装置：非生物学性、生物学性七、肝移植手术第53页，共56页。【预后】病因: