高血压社区管理课件

高血压病管理流程什么是血压

血液在血管内流动时对血管壁所产生的一种压力。血压包括动脉压和静脉压。我们通常指的血压是动脉压。动脉压包括：收缩压和舒张压。高血压的形成机制血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994我国高血压的三率低中国居民营养与健康现状调查

--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局

2004年10月12日降压治疗的益处

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗高血压管理流程诊断病情评估及预后评估治疗原则与治疗流程非药物治疗药物治疗和选药原则特殊人群的降压处理高血压危象的治疗原则1. 初诊

常规体检或因任何疾病就诊时测量血压发现血压升高。2. 诊断

是否诊断为高血压动态血压、白大衣现象处理血压正常者：继续定期观察血压血压为正常高值（BP=120~139/80~89mmhg）者：还应根据患者的高危因素决定是否用药，并给与有关高血压的医学常识教育及如何改善生活方式。3.病情评估

确定原发病因、病情严重程度和危险因素否是

BP≥140/90mmhg随访发现血压升高4.见下表A非药物治疗患者教育改善生活方式监测血压和危险因素控制可逆的危险因素B药物治疗利尿剂β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)α-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂中枢作用的降压药物5.随访监测疗效和副作用根据病情需要调整治疗方案症状及既往史注意有无提示继发性高血压的症状,如血尿（肾脏疾病）；阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）注意有无提示器官损害的症状，如脑和眼损害（头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失）；心脏损害（心悸、胸痛、气短、踝部水肿）；肾损害（口渴、多尿、夜尿）；外周血管疾病（肢端发冷、间歇性跛行）目前及过去有无冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能障碍、肾脏疾病等的症状及其治疗情况。诊断体检四肢血压、动脉搏动、脉压差体重指数（BMI），腰围及臀围严重高血压患者应进行眼底镜检查。

--3级和4级视网膜病变是严重高血压并发症。眼底发现出血，渗出和视乳头水肿为临床并存情况。观察有无库欣综合症面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲亢性突眼征、下肢水肿。听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管杂音甲状腺触诊全面的心肺检查检查腹部有无肾脏扩大、肿块神经系统检查诊断实验室检查血常规：全血细胞计数、Hb。血生化：血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸尿液分析：重视尿蛋白定性、尿糖、尿沉渣镜检；必要时尿蛋白定量。C反应蛋白：对有2种以上高危因数者。对怀疑继发性高血压的患者应分别检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、皮质激素水平、血及尿儿茶酚胺等。诊断辅助检查心电图、超声心动图：旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞、心律失常及左室肥厚等心脏受损情况--超声心动图诊断左室肥厚和预测心血管危险优于心电图颈动脉和股动脉超声：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块，可能预测脑卒中和心肌梗死的发生危险。X线胸片：了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况对怀疑继发性高血压的患者根据需要分别行肾动脉超声或肾动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI检查。血压水平的定义和分类（欧洲心脏学会ESC.2007）类别收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压﹤120﹤80正常高值120-13980-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注意：当收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类单纯性收缩期高血压应根据收缩压分级为1、2、3级评估危险因素成人超重和肥胖的体重指数及腰围与相关疾病危险性的关系分类体重指数（BMI）腰围男：

<85cm女：<80cm85~94cm80~89cm≥95cm≥90cm体重过低体重正常超重肥胖<18.5kg/m218.5~23.9kg/m224.0~27.9kg/m2≥28kg/m2

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增加高--增加高极高--高极高极高相关疾病：指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集体重过低：可能预示有其他健康问题体重超重和肥胖或腹部肥胖

-体重指数≥24kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。超重者患高血压的风险是体重正常者的3~4倍

-腹部肥胖：男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍评估危险因素饮酒：按每周至少饮酒一次计算

--男性持续饮酒者比不饮酒者4年内发生高血压的危险增加约40%膳食高钠盐：膳食钠摄入量与血压水平显著相关

--每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg吸烟：吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高2倍，缺血性卒中的危险增高1倍，癌症死亡危险增高45%，总死亡危险增高21%--吸烟是公认的发生心脑血管疾病的重要危险因素血脂异常：血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性卒中的危险因素。而HDL-C与冠心病发病率呈显著负相关。糖尿病和胰岛素抵抗：血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三脂，低HDL-C、超重与肥胖、高血压、高胆固醇和高尿酸。心血管病史及家族史。缺少体力活动。脑：头颅CT、MRI检查可用于诊断脑卒中

-部分老年人认知功能障碍与高血压有关，故对老年高血压患者可作认知评估。继发性高血压的筛查：

-以下线索提示有继发性高血压的可能：严重或顽固性高血压、年轻时发病(﹤30Y)、原来控制良好的高血压忽然恶化，忽然发病、合并周围血管病的高血压等，常见继发性高血压病因：睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关:甘草,口服避孕药,非甾体抗炎药,减肥药.肾实质或肾血管性疾病原发性醛固酮增多症长期激素治疗或柯兴氏综合症嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病评估影响预后的因素存在以下多个高危因素的患者为高危患者，与预后不佳有关。心血管病的危险因素血压水平：1～3级高龄：男性>55岁；女性>65岁吸烟：血脂异常：TC>5.72mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L早发心血管疾病家族史；一级亲属发病年龄﹤50岁腹型肥胖:高敏C反应蛋白≧3mg/L，或C-RP≧10mg/L缺乏体力活动。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L并存的其他临床情况（ACC）脑血管疾病：卒中、出血、TIA心血管疾病：AMI、心绞痛、冠脉血运重建术、充血性心衰。肾脏病变：糖尿病肾病、肾损害（cr﹥133mmol/L,蛋白尿﹥300mg/24H 。）外周血管疾病。视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。评估影响预后的因素2007ESC指南对高血压的分类低危组：10年随访患者发生主要心血管事件的危险﹤15%中危组：10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为15-20%高危组：10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20-30%极高危组：10年随访患者发生主要心血管事件的危险≥30%.治疗原则治疗策略——

按低危、中危、高危或很高危分层治疗高危及很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人：先观察血压及其他危险因素数周，然后决定是否开始药物治疗低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗在治疗高血压的同时，干预检查出所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病、肥胖等），并适当处理同时存在的各种临床情况。为病人制定因人而异的治疗方案。治疗原则非药物治疗肥胖和超重者需减轻体重改善生活方式：

-合理饮食：低盐、低脂、限制饮酒，多吃水果蔬菜，戒烟

-增加体力活动，适当运动

-减轻精神压力药物治疗大多数患者都应该在几周内逐渐将血压降至目标水平。为了达到这一目标，大部分患者需要服用1种以上的降压药开始应采用较小而有效剂量以获得满意疗效，并使不良反应最小，如有效但不满意，可逐步增加剂量。尽可能每天24小时将血压稳定于目标范围内，以防止血压过度波动引起心脑血管事件。-最好使用长效药物，药物的谷峰比值﹥50%。可同时提高患者的依从性用低剂量单药治疗疗效不满意者，可以采用两种或多种降压药物联合治疗

-2级以上高血压为治疗达标，常需要联合降压方案。

-对于有些患者，即使联合包括利尿剂在内的3种以上药物，也不能满意达标，考虑是顽固性高血压，常需到高血压专科医院治疗。在降低血压的同时，应治疗其他相关疾病，如心衰、外周血管疾病、心率失常。治疗原则治疗流程低危患者治疗原则非药物治疗患者教育改善生活方式控制可逆的危险因素监测血压和危险因素3~12个月

中危患者治疗原则非药物治疗患者教育改善生活方式控制可逆的危险因素监测血压和危险因素3~6个月

高危和很高危患者治疗原则非药物治疗患者教育改善生活方式控制可逆的危险因素和相关疾病监测血压和危险因素至少3个月

药物治疗开始药物治疗随访血压是否达标随访血压是否达标治疗非药物治疗同上药物治疗考虑给予药物治疗尊重患者的选择

后续处理每1~3个月随访一次，监测血压和危险因素治疗非药物治疗同上药物治疗开始药物治疗每1~3个月随访一次，血压未恢复至预期水平疗效欠佳或不能耐受副作用调整治疗换用一个其他种类的降压药

调整治疗加用一个其他种类的降压药

药量不足，耐受性良好增加随访次数血压未恢复至预期水平

强化治疗加用一个其他种类的降压药请专家会诊或转至高血压专科门诊

是是否否非药物治疗

患者教育鼓励患者建立和维持健康的生活方式；对患者及家属进行高血压病基本医药知识教育

-应使患者意识到降压带来的获益，告诉患者药物可能的副反应。

-采用药物治疗者应告知正确的服药方法。鼓励患者自我检测血压与患者共同确立治疗目标患者的文化背景可能影响他们对疾病和治疗的态度，医师要注意这些因素，耐心教导。改善生活方式

1）合理饮食减少钠盐的摄入：饮食钠盐摄入不超过6g/日-膳食钠盐摄入过多，不仅与高血压发病有关，还可降低抗高血压药物疗效。多吃水果、蔬菜减少饱和脂肪和胆固醇的摄入适当补充优质蛋白质，蛋白质占总热量的15%左右注意补充钾和钙非药物治疗

2）限制饮酒：大量饮酒与中风高度相关，目标：限制酒精摄入，男性﹤30g/日、﹤15g/日3）增加体力活动：

-即使轻度体育锻炼也可使血压下降4-8mmHg.

-运动强度应该因人而异,常用运动强度指标可用运动时达到的最大心率值（170～180-年龄），运动频度3-5次/周，20-60分钟/次。

-运动包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，如步行、慢跑、太极拳、门球、高尔夫等等。4）戒烟：吸烟是心血管疾病独立危险因素，吸烟量和心血管疾病存在量效关系。目标：完全戒烟。5）其他：适当休息，保持良好睡眠，减轻精神压力、保持心理平衡非药物治疗

药物治疗影响选药的因素5类主要的抗高血压药可用作单独或联合用药的初始治疗和持续用药。选用药物时需考虑到患者的既往病史及降压药使用史。注意当地降压药品供应及价格状况，患者的支付能力和意愿。选用药物时需考虑其他心血管危险因素，是否存在靶器官损害，选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据和力度。根据基线血压水平以及有无并发症，起始治疗时采用低剂量的单一用药或2种药物的低剂量联合治疗都是合理的。（注意10的法则）对于并发症和老年患者，降压治疗应循序渐进。对于高危患者，应尽快使血压达到目标值。单药治疗可作为轻度高血压、伴有低到中度心血管风险患者的初始用药。服药简单，因而患者依从性较好。较易确定患者对哪种药物耐受不良，从而及时改用其他药物。对多数病例不足以使血压恢复正常，加大剂量时易出现不良反应药物治疗联合用药初始血压为2～3级高血压，或轻度高血压但心血管危险高或很高的患者，应首选两种药物小剂量联合治疗，并快速调整剂量。两种药物均给予小剂量，可减少不良反应的发生；采用两种不同作用机制的药物，更易达到控制血压和减少并发症的目的。严重高血压患者，两种药物联合治疗效果不理想时，可以三种药物联合。建议三药中应有利尿剂加入。药物治疗联合用药用药费用可能增加固定复方制剂，有利于提高患者的依从性常用联合配伍方案：利尿剂+ACEI，ARB，或钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂+β-受体阻滞剂，ACEI或ARBβ阻滞剂利尿剂α1阻滞剂ARBACEI钙拮抗剂降压药的用药原则—AB/CD规则（英国高血压学会BHS2004）

<55岁≥55岁第1步用A（或B）C或D第2步用A（或B）+C或D第3步用A（或B）+C或D第4步用α-受体阻滞剂或螺内酯或其他利尿剂A:ACEI或ARBB:β-受体阻滞剂C:钙离子拮抗剂

D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）注意：涉及B和D的联合治疗比其他联合治疗可致较多新发糖尿病药物治疗流程单药治疗轻度血压升高，低/中危患者-1种药物小剂量起始联合用药血压显著升高，高/很高危患者

-两种药物低剂量起始疗效评估监测1个月，是否达到目标血压？

疗效评估监测1-2周，是否达到目标血压？

随访每1~3个月随访一次调整治疗增加用药剂量到最大剂量或换用另一不同类型的药物低剂量给药不良反应可能更少，优于增加原药剂量如仍不能使血压达标，则将其剂量增至足量如以上措施仍不能使血压达标，则需改用联合药物治疗

调整治疗增加用药剂量到最大剂量或加用第三种不同类型的药物，并从小剂量开始给药如以上措施仍不能使血压达标，则需增加3种药物的剂量。是是否否常用抗高血压药物类别适应症禁忌噻嗪类利尿药充血性心衰，老年高血压单纯收缩期高血压痛风禁用；妊娠妇女不宜使用袢利尿药肾功能不全；充血性心衰抗醛固酮利尿剂充血性心衰，心梗后肾衰，高血钾禁用β-受体阻滞剂冠心病、心绞痛，心梗后、快速心律失常，充血性心衰，妊娠高血压2~3度房室传导阻滞，哮喘，慢阻肺禁用；周围血管疾病，糖耐量低、经常运动者不宜使用二氢吡啶类钙拮抗剂老年高血压，周围血管疾病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心率，充血性心衰不宜使用非二氢吡啶类钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速2~3度房室传导阻滞，充血性心衰禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病，蛋白尿、心房仟颤妊娠，高血钾，双册肾动脉狭窄血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽、心房仟颤α-受体阻滞剂伴前列腺增生，血脂异常体位性低血压禁用；充血性心衰不宜使用噻嗪类利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂ARBCCB(二氢吡啶类)CCB(维拉帕米和地尔硫卓)袢利尿剂心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√心绞痛√√√√左心室功能失常√糖尿病肾病√√非糖尿病肾病√左心室肥大√√√颈动脉粥样硬化√√√蛋白尿或微白蛋白尿症√√房颤√√代谢综合征√√单纯收缩期高血压√√室上性心动过速√√其他药物作用于中枢的药物通过抑制血管运动中枢，降低外周交感神经的活性，从而降低血压。如利血平、甲基多巴。中枢性降压药长期使用可导致抑郁情绪加重，不能作为长期降压药使用。甲基多巴可安全短期用于妊娠患者。血管扩张剂

治疗相关危险因素的药物降脂药物—他汀类大多数有症状的冠心病，外周动脉疾病或缺血性脑卒中病史的病人，如果总胆固醇升高(>3.5mmol/L或135mg/dl)应给予他汀类降脂治疗没有明显心血管疾病或新发糖尿病,但10年心血管估测危险超过20%的病人,即使总胆固醇没有升高(<3.5mmol/L或135mg/dl),也应给予他汀类降脂治疗.抗糖尿病药物高血压合并糖耐量异常的患者在中国近几年的流行病调查中高达80%。高胰岛素血症是高血压难治的重要原因。

抗血小板药物:--阿司匹林对有心血管事件既往史的病人应给予抗血小板药物,以降低卒中和心肌梗塞的危险.小剂量阿司匹林对50岁以上,血清肌酐中度升高或10年心血管危险超过20%的高血压病人有益只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林，（SBP﹤150mmHg）.治疗相关危险因素的药物药物治疗——特殊人群的降压处理>60岁的老年人老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。许多老年病人需要2种以上药物控制血压。收缩压目标为<150mmHg，如能耐受，再进一步降低。老年人降压治疗应强调收缩压达标，如无明显冠心病，不应过分关注或强调舒张压变化的意义.合并前列腺肥大者，可考虑选用α-受体阻滞剂

老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择

老年高血压合并冠心病血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。有明显心绞痛的患者注意舒张压不应低于60mmHg（J型曲线）。老年高血压合并心力衰竭血压控制的目标<130/80mmHg。可选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。老年高血压合并房颤或阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率

老年高血压合并糖尿病血压控制目标<130/80mmHg，ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全;肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在<130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。注意排除肾动脉狭窄，了解肌酐清除率。老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血收缩压≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或小剂量联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。糖尿病目标血压为<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，目标血压为<125/75mmHg大部分患者需联合使用药物治疗——特殊人群的降压处理糖尿病一线药物：ACEI或ARB,当需联合用药时，也应当以其中一种为基础如果病人不能耐受，二者可以互换。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降压药的首选。1型糖尿病患者常规联合应用ACEI、2型糖尿病患者常规联合ARB均具有肾脏保护作用无论血压值是多少，1型和2型糖尿病患者只要出现微量白蛋白尿应及早使用肾素-血管紧张素系统阻断剂药物治疗——特殊人群的降压处理糖尿病二线用药：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂，多作为联合用药。

-利尿剂、β-受体阻滞剂宜小剂量使用，以避免对血脂血糖的不利影响。-对糖尿病合并高尿酸及痛风病人慎用利尿剂。

-对反复低血糖发作的1型糖尿人，慎用β-受体阻滞剂，以免掩盖低血糖反应。高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性，故糖尿病患者降压降糖同等重要-根据病情需要采用口服降糖药或胰岛素-治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%药物治疗——特殊人群的降压处理慢性肾脏疾病定义：肾小球滤过率﹤60ml/分；和/或出现微量蛋白尿、尿沉渣异常；和/或肾脏影像学或病理检查发现异常。目标血压<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，目标血压为<125/75mmHg大部分患者需联合用药首选药物：ACEI/ARB，常与钙离子拮抗剂，小剂量利尿剂β-受体阻滞剂联合应用。

-血清Cr﹥2g/dl时，推荐袢利尿剂。应逐渐增加用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。药物治疗——特殊人群的降压处理难治性高血压在改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗持续三个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（顽固性高血压）

药物治疗——特殊人群的降压处理难治性高血压在改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗持续3个月以上，仍不能将血压控制达标，称为难治性高血压。（或顽固性高血压）查找原因患者的治疗依从性差诊断有误，未发现的继发性高血压同时使用导致血压升高的药物，如避孕药、激素等未能成功改变不良的生活方式，如超重、高钠饮食、大量饮酒等。肾功能衰退，体液潴留用药不当，如剂量不足，配伍不当。假性顽固性高血压：如白大衣效应，测量方法不当。药物治疗——特殊人群的降压处理难治性高血压处理原则请专家会诊或转至高血压专科门诊如果所有努力失败后，在进行严密观察下停用现用降压药，重新开始应用一种新的、简单有效的治疗方案。药物治疗——特殊人群的降压处理高血压危象高血压危象是一种心内科急症，通常指血压急剧升高（>180mmHg/120mmHg）,包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：伴有急性或进行性的中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损害高血压亚急症：不伴有靶器官损害1初诊

患者就诊时有急性、重度血压增高（SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg）4紧急降压处理A一般处理应立即在ICU/CCU进行紧急治疗，密切监测心率、血压和心电图明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能情况一般对症支持处理：如给氧B药物治疗静脉给予以下一种降压哟或联合用药立即降压：硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、艾司洛尔、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒嗪有脑血管意外的严重高血压患者应积极处理2诊断

是否确诊高血压危象？3

病情评估

是否有靶器官损害是（高血压急症）否（高血压亚急症）

4降压处理A一般处理立即将患者收入院治疗卧床30分钟后重复测量血压、心率B药物治疗降压药物：可静脉给予降压药，但通常立即多次口服速效降压药物即可多需联合用药应在数小时-48小时内使血压迅速下降如患者服药依从性差使主要问题，需重新制定治疗计划使患者了解服药依从性的重要性药物治疗尽量简单、适用、有效指导患者正确用药5查找病因根据导致高血压危象的原因给予适当处理。高血压急症及处理

诊断要点区分高血压急症和高血压亚急症对治疗高血压危象非常重要。关键在于是否伴靶器官损害，而不是血压的水平。高血压急症：急性重度血压升高，伴有急性或进行性靶器官损害。

-心血管:急性左心衰伴肺水肿、急性心梗或不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层

-中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血、惊厥。

-其它：急性肾功能衰竭、子痫、嗜铬细胞瘤危象。高血压亚急症:急性、重度血压增高，但不伴急性终末器官损害，患者通常无或仅有极轻度靶器官损害，包括：

-较高的3级高血压。

-急性-恶化性高血压。

-高血压伴视乳头水肿。进行性靶器官并发症。

-严重的围手术期高血压。高血压急症首选静脉用抗高血压药物，用药期间严密监测血压和心率-根据患者的疾病和用药史，个体化选择用药-立即控制血压是终止进行性靶器官功能障碍的关键

静脉给药时，患者宜取卧位，以预防体位性低血压1小时内使平均动脉压迅速下降，但不超过25％

-在以后的2～6小时内，使血压下降到160/100－110mmHg

-肾功能正常且无心、脑血管疾病者在以后的24－48小时内，使血压逐渐降至正常以下患者只有在血压极度升高时才给予立即降压(﹥180/100mmHg)-高颅压颅内出血-急性蛛网膜下腔出血-急性脑梗死-不稳定性心绞痛-急性心梗降压过快会减少脏器的血流灌注，从而加重或诱发靶器官的功能障碍高血压亚急症可采用口服短效降压药，在数小时内降压.一般不需要静脉扩血管药物治疗。药物治疗依据临床情况，选择下述药物单独或联合使用

血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油、二氮嗪、双肼屈嗪、肼苯哒嗪

钙通道阻滞剂：如尼卡地平、地尔硫卓、硝苯地平、尼莫地平

周围α-受体阻滞剂：如酚妥拉明、乌拉地尔

周围α、β-受体阻滞剂：如艾司洛尔、拉贝洛尔

速效利尿剂：如呋塞米

血管紧张素转换酶抑制剂：如依那普利、卡托普利

中枢α-受体阻滞剂：如可乐定

其它药物：如利血平、非诺多泮常用降压药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明不同临床类型