儿童EB病毒感染疾病的诊断指南课件

儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，γ亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相关肿瘤影响的人口达到1%。在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis,IM），慢性活动性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。一、EBV概述EBV（EpsteinBarryirus,EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现。EBV在正常人群中感染非常普通，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。我国20世纪80年代的流行病学研究显示，3~5岁时，80.7-100%儿童血清EBV阳性转化；在10岁时，100%的儿童血清EBV阳性转化。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。原发EBV感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期，约50%的原发性感染均表现为IM。一旦感染，EBV在人体B细胞建立潜伏感染，EBV只表达潜伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常。1988年Straus提出的CAEBV诊断标准中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（阴性）。现有研究显示，许多CAEBV腐例，血清EBV抗体不能达到上述标准，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗体滴度升高为，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同时抗VCA-IgA和（或）EA-IgA阳性。EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史具体分析。Imashuku报道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗体呈VCA-IgM阴性的既往EBV感染，34例患者为VCA-IgM／EADR-IgG阳性的原发感染和既往EBV感染再激活。2、嗜异凝集抗体试验：也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前，1932年引入临床实践诊断IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第1～2周出现，持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80％-90％，约10％的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者，很可能阴性。有报道称50％的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。3、EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。EBV载量检测有多种方法，Real-timePCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的EBV疾病进行Real-timePCR检测时，需要的标本不同。IM患者不推荐进行EBV载量检测。IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸[8]。CAEBV患者外周血中EBV载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞(PBMC)和血浆／血清均被用来检测EBV载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝／μgDNA，而部分CAEBV患者血浆／血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆／血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆／血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。4、EBERS原位杂交试验：EBV潜伏感染的细胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS，被认为EBV潜伏感染的最好标志物，因此，原位杂交检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。三、儿童EBV感染相关疾病的诊断1、传染性单核细胞增多症(IM)IM是原发性EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。IM是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。1.1、临床特点：与西方发达国家IM发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似，具体特点如下：（1）发热：约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽峡炎：50％有灰白色渗出物，25％上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4）脾脏肿大：50％的病例可伴脾大，持续2～3周。(5)肝脏肿大：发生率约10％～15％。（6）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼睑水肿。1.3、治疗原则：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。（2）在疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物：①阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸。②干扰素。在细胞表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种抗病毒蛋白(AVP)，选择性地阻断宿主细胞。mRNA的传递和蛋白合成，使病毒不能复制。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动。②进行腹部体格检查时动作要轻柔。③注意处理便秘。④IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。1.3、治疗原则：目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。（1）免疫治疗及化疗：（2）造血干细胞移植：（3）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（4）干扰素和细胞因子。可用α或β干扰素和白介素2等制剂。3、EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症(EBv-HLH)噬血淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistiocvtosis,HLH)是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的5年生存率仅22％，近年免疫化疗的采用已使该病3年生存率上升至60％。HLH分为两种类型：遗传性HLH和继发HLH。遗传性HLH又包括：1）原发HLH又称家族性HLH(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis,FHL)，通常发生在婴幼儿：2）先天免疫缺陷病相关的HLH，包括X连锁淋巴组织增殖综合征、CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。EBV-HLH是EBV感染诱发的一类HLH，是继发性HLH中最重要的类型，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞(LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前证实的相关基因有PRFl、SH2D1A、UNCl3D和STXll等[13]。若证实有相关基因突变，则诊断为家族性HLH。1.3、治疗原则：EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。（1）化学免疫疗法：自HLH-94治疗方案应用以来，病人的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在HLH