中国剖宫产现状与思考课件

中国剖宫产现状与思考

剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症，降低母儿发病率和死亡率起了重要作用。随着现代产科技术的发展和完善，剖宫产和麻醉技术的成熟和提高，电子胎心监护的普遍使用，使社会民众和产科医师为了确保母儿安全，减少医疗纠纷，从而对这些技术过分的依赖，致使剖宫产率逐年增加，干扰了孕妇正常的分娩过程，给妇女和儿童的生理和心理的健康带来了严重的危害。

是否只有剖宫产才能保证母婴平安呢?剖宫产对两代人身心健康和生殖健康有何影响?

这些问题不仅是医学问题，也是一个社会问题。因此，提高对剖宫产的正确认识，规范剖宫产的适应证和产科行为，对降低剖宫产率、促进阴道分娩、降低医疗费用、合理分配医疗资源、提高产科质量、配合医疗体制改革等，具有重要的学术价值和社会需求北京妇产医院报道，在上世纪60～70年代剖宫产率为

2%～5%，维持较低的水平;80年代达20%，剖宫产率

明显增加;90年代高达40%以上。剖宫产适应证中

社会因素上世纪70年代为1.4%，到90年代上升到

10.7%。南方7省市剖宫产率调查显示，1991～2000年10年间由1991年的18.1%上升至2000年的34.7%，其中以经济较为发达的浙江、江苏上升最为明显，分别为45.6%、43.2%，个别医院达67.5%。我国嘉兴和奉化两地报道的资料显示剖宫产率近

60%，其中孕妇要求的剖宫产(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)，从1994年的0．8%上升至2006年的20%，如果忽略CDMR这一因素，则该地区的剖宫产率为40%左右。

美国2005年剖宫产率为30.2%，CDMR仅占2.5%。段成钢等对分娩后42天内的300例妇女进行调查显示，在上海市妇产科医院分娩妇女的剖宫产率为57.4%;孕妇分娩方式的选择，在怀孕早期和中期，主要受孕妇和亲戚朋友因素影响;而住院分娩期主要受医生的建议和周围孕产妇选择的分娩方式影响。WHO对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最。剖宫产率急速上升，给社会和家庭带来沉重的经济负担，浪费了极大的卫生资源。作为当代的医务工作者，有责任确保中华民族健康的延续、儿童健康成长。由于目前尚缺少足够的循证医学证据，只能通过前瞻性和回顾性研究，探讨剖宫产分娩对母儿的影响，以期客观、全面地评价剖宫产的利弊，规范剖宫产手术指征，正确指导孕妇安全顺利分娩。

剖宫产的安全性？剖宫产对围生儿的影响剖宫产分娩对母儿就

一定安全吗?

北京妇产医院报道，剖宫产与围生儿病死率的关系表明，1980～1984年平均剖宫产率为19.15%，1985～1988年平均为25.14%;此期间围生儿病死率从17.19‰下降到13.16‰;1989～1992年剖宫产率上升到35.15%，围生儿病死率仍在13‰左右，说明剖宫产不是降低围生儿病死率的唯一措施，过高的剖宫产率甚至还可使围生儿病死率上升。

剖宫产对产妇的影响剖宫产可导致产妇仰卧位低血压综合征，若处理不及时可出现急性胎儿窘迫，同时对母亲的生命安全也带来了极大的威胁。剖宫产可使产妇失血量增加;产后出血的发生率增加，

主要是子宫切口出血及血管破裂出血、子宫腔表面局

部出血、子宫收缩乏力性出血等原因的几率增加;膀胱损伤和输尿管损伤也屡见不鲜;羊水栓塞的几率也增加3～5倍;产褥期感染和子宫切口愈合不良发生增加;盆腔、下肢静脉血栓栓塞增加;再次妊娠时子宫破裂、子宫切口瘢痕部位妊娠几率增加。

剖宫产率居高不下的原因分析

适应证的扩大在上世纪80年代前臀位和双胎并不是剖宫产的指征，只是在有条件的前提下才考虑剖宫产，如臀位考虑胎儿偏大，后出头困难时，双胎第一胎臀位，第二胎为头位，考虑两胎头可能发生交锁时，方可选择剖宫产。目前由于家庭和社会对母儿安全完美性的期望和社会大环境对医师的不利影响，以及因担心医疗纠纷的发生，家庭和医师不愿承担风险，从而导致医患的意愿一拍即合，而选择剖宫产。随工作压力的增大和追求事业的意愿增高，导致晚婚

晚育，使高龄初产的比例明显增加。生殖医学的迅猛

发展与成熟，导致“试管婴儿”的比例上升。不论是高

龄初产还是试管婴儿的孕妇，共同意愿是胎儿来之不

易，就出现了“珍贵儿”的概念，孕妇和家庭为了胎儿

的安全而首选剖宫产

社会因素目前剖宫产指征已不是单纯医学指征的范围，社会经济文化背景和医生的行医模式影响着对分娩方式的合理选择。对妊娠分娩的要求，由保证母婴安全转为在确保母亲安全的前提下，优先考虑孩子的“质量”。产妇为了胎儿的质量不惜牺牲自己或人为选择出生日期和时辰而要求剖宫产，这种非医学指征的剖宫产占相当大的比例。应提倡在保证母婴安全的前提下尽量阴道分娩，向孕产妇及其家属和全社会大力宣传阴道分娩的优点，争取家庭和社会的理解和支持，同时严格掌握剖宫产指征，提高阴道助产水平，最大限度地保证母儿安全。

医生方面阴道分娩的影响因素复杂，过程千变万化，很难保证分娩的顺利与安全，在目前的社会背景下，提倡阴道分娩，降低剖宫产率使医师左右为难，对于要求手术者费尽心机劝其阴道试产，一旦成功，分娩者自然欢天喜地;一旦失败，家属对医生则是

怨声载道，从而产生了医患矛盾及各种医疗纠纷。随着医疗纠纷的逐年增多给医生带来困扰，医院、社会和家庭不分担责任，使产科医生不得不对孕妇及其家属的要求采取妥协态度。部分产科医生及助产士为避免承担阴道分娩风险和医疗纠纷，也愿意选择剖宫产，这与产妇的意愿不谋而合。目前前次剖宫产再妊娠的瘢痕子宫，是困扰产科医生的棘手问题。若第1胎剖宫产分娩，会给第2胎阴道试产带来诸多的限制，如缩宫素引产相对禁忌，潜在子宫破裂危险等。很多孕妇惧怕发生子宫破裂或试产失败而要求再次剖宫产术。所以如何提高剖宫产后瘢痕子宫的阴道分娩率，也是摆在产科医生面前的一大难题。

对降低剖宫产率的思考

如何才能降低剖宫产率?

特别是降低以社会因素为指征的剖宫产的比例势在必行。①加强和完善健康教育，制定健康教育的新内容、新方式和新途径，使产前健康教育规范化、制度化。提高全民对分娩的正确认识，树立阴道分娩的信心，争取家属的支持，促进阴道分娩。②争取社会和媒体支持和理解，宣传剖宫产的适应证、并发症及阴道分娩的优点。对产妇及其家属因社会因素而要求剖宫产者尽量说服。科学地认识剖宫产和过度医疗干预对母亲和婴儿健康的危害，从妇女和儿童健康的长远利益出发选择分娩方式，避免人为扩大剖宫产指征，减少孕妇及其家属要求的不合理剖宫产。③对于医生，严格掌握剖宫产指征，在结合我国国情的基础上，全面分析目前产科状态，综合分析目前剖宫产率上升的原因，从产科因素、社会因素、医源性因素和人性化角度，规范剖宫产的指征和产妇处理指南，制定剖宫产和阴道分娩的指南和临床路径，提高产科医生，特别是年轻医生、助产士的阴道助产技术，进一步规范诊疗行为，降