8皮肤软组织感染

GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEAND皮肤软组Skinandsofttissue浙江大学医学院附 医季淑1皮肤及皮下结皮肤软组织——定义与范SSTI是由化脓性致病菌表皮、真皮和皮下组织染，到深部组织坏死染，甚至肢残、危常见的正常菌菌、非致病性分支杆菌，金黄色葡萄球菌、链球菌（暂住菌布兰汉菌、类杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞医学微生物学，人民卫生，第6版，86-疖、皮肤及软组织——特殊类炭疽——皮肤炭猫爪皮肤蠕虫蚴移行慢性移行性红麻寻常狼疥皮肤及软组织——主要内毛囊炎、疖、淋巴管炎-丹急性蜂窝织手术后切口足主要致病菌：金黄色葡萄毛囊炎、疖、毛囊炎：化脓性球菌毛囊口周围，局限于毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘疹丘疹性脓疮干燥、结痂、脱痂。疖（Furunce）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节—化脓坏死溃破或吸收。痈（carbunce）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。病原病原菌几乎均为金葡菌发生于或部，则可伴有肠杆菌科细菌的混合手术治疗毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合较大的疖及痈需切开。但面部疖应量避免切开，三角千万别挤压抗菌治疗局部可使用莫匹罗星软膏合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用匹罗星消除寄殖金葡菌淋巴管炎——是细菌通过皮肤或粘膜的破损处皮内网状淋很少扩散至真皮丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死丹毒好发于四肢或面丹毒——流指发于小腿部之丹毒。多发于小腿肚之下病原本病多由溶血链球菌引起，主要是A组溶血性链球菌所致化脓性链球菌治疗局部：50%抗炎：青霉素G200万U，每6抗菌药青霉红霉克林霉头孢呋头孢噻头孢曲万古霉利奈唑左氧氟沙2011年15家医院株β溶血性链球菌的耐药率急性蜂窝织为细菌侵入皮下、筋膜下及深部向四周迅速扩散，与正常组织无明显界限。常发生于皮肤破损(如溃疡、湿疹、银屑病、癣)后。高危因素：、下肢溃疡、淋水肿、静脉曲张或外周血管病变急性蜂窝织炎主要靠临床表蜂窝织炎常常下肢，表现为局部红肿热痛，与丹毒不同，边界不清或表面不隆起。常合并血栓性静脉炎、淋巴管炎、区域性淋肿大和发热。急性蜂窝织炎的病原202202例培养阳性蜂窝织炎细菌分布（例数0 急性蜂窝织炎病原学及治非化脓性：链球菌，主要是A组溶血性链球治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌化脓性：金黄色葡萄球治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉，MRSA高发地区覆蜂窝织褥疮足中、重度通常为混合阳性菌：金葡菌、B组溶血性链球菌、肠球菌：革兰杆厌氧菌：厌氧革兰阳性球菌和拟杆菌足常见而且难蜂窝织炎、软组织坏死或伴窦道的骨髓足患者的病原菌分布（214株）中华医院学杂志.2014,24(4),831-严严重程度上，轻以阳性菌常见重以杆菌见70.59%随严程度加重，合增多足病原菌——广州111中华医院学杂志.2014,24(4),833-足分类及治疗分类表病治存在2项或以上症状（脓、红斑、肿胀、皮温高，无乳链菌和化链球患者全身情况好，但具有以混合口服一项或一项以上炎病灶＞2CM，沿淋巴管播散累及浅层筋膜，深部脓肿，G+:金菌、B疽，以及累及肌溶血性节或骨球菌、球菌厌氧患者出现全身症状或代谢速，低血压，意识，，白细胞升高，酸，严重血糖，氮质血症病史患者老年，78岁，女因“进行性消瘦伴进食2个月，发现褥疮月”2011.4.4入院，现无发热，精神软1个月前因“发热及有褥疮”我院住院的，当血常CRP、NAP积？治疗：皮肤软组织（褥疮）病原：混合：G-,G+,厌氧菌1个月前曾使用舒普深好转现局部皮肤发黑，组织坏死明显耐药性评估：老年女性，个月前住院病史，反复使用抗菌药物病史，皮肤破损（时间长），G：肠杆菌科细菌BL?M?头孢哌酮/舒巴坦＋利奈唑 物培养奇异变形杆4.84.8经验治 目标治要注重病原菌手术部位——切手术部位表浅手术切深部手术切手术切口：最常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、肠杆菌属切免疫力、营养状况

类型、外科术、假外科手术切口的病原菌分布及中华医 学杂志.2012,22(4),840-外科手术切口的病原菌分布及耐药中华医院学杂志.2012,22(4),840-医院手术切口的病原菌分布及耐切口的治外科治疗：切开、清除全部坏死组织、去除异物及局部伤口护理。大部分需要保持开放抗菌治疗应根据临床表现（如蜂窝织炎、全身症状）来决定是否需要微生物治疗初始抗生素选用应根据手术类型控制最可能的病原菌，经验性覆盖葡萄球菌。然后再根据细菌培养和药敏结果调整用药。金黄色葡萄球是革兰阳性菌的代表是皮肤软组织最主要的病原菌存在致病力导致的耐药金黄色葡萄球菌的耐药发JClinInvest.2009;119(9):EmergingInfectiousDiseases.2001;7(2):178-葡萄球菌——耐药机产生灭活修饰

青霉素氨基糖苷类修饰乙酰转移

耐药机外排作 靶位改

methicillin-Staphylococcus金黄色葡萄球菌-是：MSSAmecA：青霉素结合蛋白PBP2a对所有β-内酰胺类抗生ZAAPS监MicrobiologyandInfectiousDisease.不不同地区的MRSA检出率拉丁美洲：平均为50.1%(29.0欧洲：平均为28.2%(1.7亚太地区：平均为44.2%(25.3常见皮肤软组织病原菌——金葡DiagnMicrobiolInfectDis皮肤软组织——DiagnMicrobiolInfectDis皮肤软组织的常见病原(CA-MoranGJetal,EnglJMedSSTI的治疗-指南门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性β溶血链球菌治(AⅡ)，根 情况建议治疗5-10院内复杂SSTI：覆盖MRSA治ClinicalInfectiousDiseasesIDS GUIDELINE2011年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株金黄色葡萄球 金黄色葡萄球MR株数/总株MR株数/总株////浙江医亚洲地区社区获得MRSA流行情ANSORPANSORPSurveillanceinAsia-2005- 0

Sri SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006社区MRSA中华临床医师杂志，2010，4（7）939-金黄色葡萄球菌治 13.7110 0 0 0耐药率耐药率万古霉利奈唑拉头孢唑头孢呋万古霉利奈唑拉头孢唑头孢呋氨苄西林/舒巴磷霉利福复方磺胺甲噁左氧氟沙环丙沙庆大霉克林霉红霉青霉苯唑西Comparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversus ycinin methicillin-susceptible

BMCInfectDis.2011;11:金黄色葡萄球菌的治二代头喹诺酮克林霉素等MRSA：万古霉素、去甲万古霉素、拉宁、利奈唑胺替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉、SMZ-TMP等组织/体万古霉拉利奈唑骨7-组织/体万古霉拉利奈唑骨7-50-脑脊0-上皮细胞衬11-炎性渗出-肌腹透汗--1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar一般情患者4天前出现全身乏力不适，无头晕心慌，无腹痛腹胀，无皮肤巩膜颜色加深，无发热等不适，患者未诊天前患者晚餐后出现1次，物为胃内容物，无咖啡样及胆汁样物质，伴有四肢肌肉及关节疼痛不适明显他不适；至上虞人民医院就诊，查CRP211mg/L，ESR72mm/小时，白细2.7×10E9/L，中性粒细胞90.4%，淋巴细胞6.9%，血小42×10E9/L，血生化肝肾功能异常，测体温为38℃，出现双下肢肿现瘀斑，为求进一步诊治来我院，拟“败血症”收入ICU治疗自病来，精神软，胃纳差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻入院查35.811821压:92/76mmHg;疼痛评分:0/分颈软，无抵抗，颜面部及前胸壁未见明显点，咽不2014-02-07血常规：WBC2.5x10E9/L，N93.3%,HB肾功能：尿素氮21.7mmol/L，肌酐超敏C反应蛋白上腹部CT平扫：轻度脂肪肝，右肝钙化灶；胆囊微小考虑。附两侧胸腔少许颅脑CT平扫,胸部CT平扫：左侧海马钙化灶。两肺纹理稍增多，两侧胸腔少量积液入院败血胆道？胆问题1抗菌治疗方抗菌治疗方 抗菌治疗选择病原体评估：胆道常见病大肠埃希菌：最主要的杆菌25-克雷伯菌：15-肠杆菌属细菌：5-肠球菌：最主要的阳性菌，10-Uptodate 3SurvivingSepsisn:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012 2.乳酸高于上 正30.5ML/KG/H24.急性肺损伤，与Pao2<250（没 ）、Pao2< 52.0mgdL(176.8μmol62mgdL(34.2μmol7.血常规血小板< 8.凝 (国际标准化比率>CriticalCareMedicine.2013（41）病情变化碳青霉烯碳青霉烯3各3个纵向切口，切开皮肤及皮下组织后大量黄褐色液体渗出。可见右侧大腿膜广泛坏死，坏死筋膜呈暗褐色织问题3抗菌药物调整抗菌药物调整 坏死性筋膜炎的病原病例链球菌金黄色葡萄球克雷肠球鲍曼不动杆大肠铜绿假单胞肠杆菌变形杆6拟杆菌6真菌（白色念珠菌5消化链4梭菌2Uptodate坏死性筋膜炎常用抗菌药 CRP:312CRP:312320352296 碳青霉烯类+达托 血培 血培

患者共行3次清创手术，转入我科后仍有发热，再次行外科切排培养到鲍曼不动杆问题41.1.污染——2.定植——3.——治问题 治疗方中国鲍曼不动杆菌诊治与防控共识，《中华医学杂志》治疗方 患者的——皮肤软组织入院时：坏死性筋膜炎（经验性治疗术后：手术切口（院内获得多重耐药鲍曼不动杆菌）皮肤软组织——症状的发生和病病变的外观和解剖分外伤昆虫或其他动物接触近期外地旅游既往疾病史(如史、免疫抑制剂使用史评估局部及全身炎症情脓液培养、