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健康状况评估表健康状况评估表健康状况评估表xxx公司健康状况评估表文件编号:文件日期:修订次数:第1.0次更改批准审核制定方案设计,管理制度南宁市第五人民医院健康教育服务评估指导表一、健康状况评估1、基本信息姓名性别年龄身高体重BMI指数(体重/身高2)血压血脂2、生活方式吸烟情况:是/否吸烟,每天吸支烟,已经吸烟年,是/否正在戒烟,已经戒年。饮酒情况:是/否饮酒,每天饮度的酒ml,已经饮酒年,是/否正在戒酒,已经戒酒年。饮食情况:是/否高脂饮食,是/否高盐饮食。运动情况:每周运动次,每次运动小时,每次运动是/否达到心率明显提升或出汗,运动类型主要为:□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他3、目前存在健康问题□慢性非传染性疾病□不良生活习惯□不良饮食习惯□运动锻炼不足□长期不健康心理□其他二、健康促进计划□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或戒酒□低脂饮食□低盐饮食□增加运动锻炼□保持现有生活方式□保持良好心情□减轻体重其他促进计划:出院健康指导□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式其他指导评估人:日期:我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料,是/否同意自愿参
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