特发性炎性肌病的诊治课件

姜丽丽江西省人民医院风湿免疫科2016年4月多发性肌炎和皮肌炎1.姜丽丽多发性肌炎和皮肌炎1.概述临床特点诊断治疗多发性肌炎和皮肌炎PM/DM2.概述临床特点诊断治疗多发性肌炎2.概述

PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。

我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万，女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。

确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生有关。3.概述PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：4.发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：4.发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：5.发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：5.临床特征1、PM：骨骼肌：成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展；对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及6.临床特征1、PM：骨骼肌：6.临床特征7.临床特征7.临床特征骨骼肌外表现：1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和恶性心律失常4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。8.临床特征骨骼肌外表现：8.临床特征9.临床特征9.临床特征2、DM：典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲周病变、技工手、皮下钙质沉着等；无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无明显肌肉病变；无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高，皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型DM表现10.临床特征2、DM：典型皮肌炎：除与PM有相同临床特征向阳性皮疹11.临床特征向阳性皮疹11.临床特征

Gottron疹12.临床特征Gottron疹12.临床特征

甲周病变13.临床特征甲周病变13.临床特征

技工手

钙质沉着14.临床特征技工手钙质沉着14.临床特征

炎性肌病与肿瘤病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为25％，PM约为10-15％，和ADM也有一定的相关性。

女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。15.临床特征炎性肌病与肿瘤病史5临床特征

抗合成酶抗体综合征：是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。16.临床特征抗合成酶抗体综合征：辅助检查一般检查自身抗体肌酶谱肌电图肌肉活检/肌肉MRI17.辅助检查一般检查17.辅助检查-----一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度，损害广泛者出现肌红蛋白尿。一般检查：18.辅助检查-----一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活辅助检查-----自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。

2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润

3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。19.辅助检查-----自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）：辅助检查-----自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB（伴发SS、SLE）20.辅助检查-----自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-辅助检查-----肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。21.辅助检查-----肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AS辅助检查-----肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常，晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部位。22.辅助检查-----肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、辅助检查-----组织病理检查23.辅助检查-----组织病理检查23.辅助检查-----组织病理检查1、PM：1、PM：HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生，炎性细胞浸润，无特异性。

24.辅助检查-----组织病理检查1、PM：1、PM：辅助检查-----组织病理检查MHC-I表达上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)PM免疫组化：MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复合物”。25.辅助检查-----组织病理检查MHC-I表达CD8+T细胞侵辅助检查-----组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌纤维萎缩；炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；26.辅助检查-----组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌辅助检查-----组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管DM血管病变：肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩余毛细血管管腔明显扩张。27.辅助检查-----组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管D辅助检查-----肌肉MRI28.辅助检查-----肌肉MRI28.诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无力2、肌活检异常3、血清肌酶升高4、肌电图示肌源性损害5、典型的皮肤损害对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分29.诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩”30.诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：30.鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润，但免疫组化无PM特征性改变。2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病，以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大量巨噬细胞浸润。31.鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄>50岁，常同时累及四肢近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵体是确诊主要依据。32.鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄>50岁，常同时累及四肢鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快速恢复，但肌力恢复相对滞后5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区别，但免疫病理上无PM特征性改变。6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平…33.鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低鉴别诊断7、激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基因检测。34.鉴别诊断7、激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无肌病活动性评估肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行.肌力检查：0-5级，MMT8急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行整体功能检查：从事日常生活的能力，完成某项工作所需要的时间35.肌病活动性评估35.接诊要点病史：

诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？

症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？专科检查：

皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背

肌力检查：四肢、颈部

36.接诊要点36.专科检查（MMT8）

三角肌肱二头肌腕伸肌37.专科检查（MMT8）三角肌肱二头肌腕伸肌37.专科检查

股四头肌颈屈肌足背屈肌38.专科检查股四头肌颈屈肌足背屈肌38.专科检查

臀中肌臀大肌39.专科检查臀中肌臀大肌39.治疗激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最小剂量长期维持。40.治疗激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对治疗二线药：有助减少激素用量预防激素减量过程中疾病复发

激素治疗2-3月后无效疾病快速进展41.治疗二线药：有助减少激素用量41.治疗甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是肝损害，主要见于长期用药者，也可发生MTX肺炎。42.治疗甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎治疗硫唑嘌呤（AZA）：既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。

43.治疗硫唑嘌呤（AZA）：既有细胞毒作用又有治疗环孢素A（CosA）：主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例。起效较AZA快，常用100-150mgBid，谷浓度在100-200mg/ml相对安全，主要副作用为肾毒性。44.治疗环孢素A（CosA）：主要用于MTX治疗环磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每月静点0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱炎。45.治疗环磷酰胺（CTX）：不如MTX和AZA常治疗霉酚酸酯（MMF）：对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严重感染，起效相对较慢，可能需3月。46.治疗霉酚酸酯（MMF）：对肌炎治疗有很好前景，治疗羟氯喹（HCQ）：主要用于控制DM的皮肤病变和减少激素用量,对肌肉病变无明显作用.口服300-400mg/d,不良反应轻微，长期应用可能致视野缺损或视网膜病变。47.治疗羟氯喹（HCQ）：主要用于控制DM的皮治疗IVIG：常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次小剂量疗法：0.1g/kg*5d/月,连用3月0.8g/kg/月，连用6-12月疗效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，维持缓解；恢复对激素产生抗药性的DM的疗效；小剂量主要用于DM难治性皮疹或维持肌病缓解状态。

副作用较少且轻微，如头痛、发热、寒战等，但费用昂贵48.治疗IVIG：常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5治疗血浆置换无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体病程无明显作用49.治疗血浆置换无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体病程无治疗其他CD28/CTLA-4的单克隆抗体TNF-α单克隆抗体Rituximab他克莫司50.治疗其他CD28/CTLA-4的单克隆抗体50.治疗51.治疗51.谢谢52.谢谢52.姜丽丽江西省人民医院风湿免疫科2016年4月多发性肌炎和皮肌炎53.姜丽丽多发性肌炎和皮肌炎1.概述临床特点诊断治疗多发性肌炎和皮肌炎PM/DM54.概述临床特点诊断治疗多发性肌炎2.概述

PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。

我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万，女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。

确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生有关。55.概述PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：56.发病机制1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：4.发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：57.发病机制2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：5.临床特征1、PM：骨骼肌：成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展；对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛；病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及58.临床特征1、PM：骨骼肌：6.临床特征59.临床特征7.临床特征骨骼肌外表现：1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难等3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚期心衰和恶性心律失常4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。60.临床特征骨骼肌外表现：8.临床特征61.临床特征9.临床特征2、DM：典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲周病变、技工手、皮下钙质沉着等；无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无明显肌肉病变；无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高，皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型DM表现62.临床特征2、DM：典型皮肌炎：除与PM有相同临床特征向阳性皮疹63.临床特征向阳性皮疹11.临床特征

Gottron疹64.临床特征Gottron疹12.临床特征

甲周病变65.临床特征甲周病变13.临床特征

技工手

钙质沉着66.临床特征技工手钙质沉着14.临床特征

炎性肌病与肿瘤病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为25％，PM约为10-15％，和ADM也有一定的相关性。

女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。67.临床特征炎性肌病与肿瘤病史5临床特征

抗合成酶抗体综合征：是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。68.临床特征抗合成酶抗体综合征：辅助检查一般检查自身抗体肌酶谱肌电图肌肉活检/肌肉MRI69.辅助检查一般检查17.辅助检查-----一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度，损害广泛者出现肌红蛋白尿。一般检查：70.辅助检查-----一般检查血常规、ESR、CRP，均与肌炎活辅助检查-----自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）：1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。

2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润

3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。71.辅助检查-----自身抗体肌炎特异性自身抗体（MSAs）：辅助检查-----自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB（伴发SS、SLE）72.辅助检查-----自身抗体肌炎相关性自身抗体：ANA（60-辅助检查-----肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH；CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。73.辅助检查-----肌酶谱包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AS辅助检查-----肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常，晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部位。74.辅助检查-----肌电图常为肌源性损害，典型三联征：时限短、辅助检查-----组织病理检查75.辅助检查-----组织病理检查23.辅助检查-----组织病理检查1、PM：1、PM：HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生，炎性细胞浸润，无特异性。

76.辅助检查-----组织病理检查1、PM：1、PM：辅助检查-----组织病理检查MHC-I表达上调（绿色）CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)PM免疫组化：MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复合物”。77.辅助检查-----组织病理检查MHC-I表达CD8+T细胞侵辅助检查-----组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌纤维萎缩；炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；78.辅助检查-----组织病理检查2、DM：2、DM：肌束周围肌辅助检查-----组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管DM血管病变：肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩余毛细血管管腔明显扩张。79.辅助检查-----组织病理检查DM晚期毛细血管正常毛细血管D辅助检查-----肌肉MRI80.辅助检查-----肌肉MRI28.诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无力2、肌活检异常3、血清肌酶升高4、肌电图示肌源性损害5、典型的皮肤损害对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分81.诊断1975年Bohan/Peter标准：1、对称性近端肌无诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：PM：“MHCI/CD8+T”DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩”82.诊断学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：30.鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞浸润，但免疫组化无PM特征性改变。2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病，以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大量巨噬细胞浸润。83.鉴别诊断1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力，CK升鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄>50岁，常同时累及四肢近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵体是确诊主要依据。84.鉴别诊断3.包涵体肌炎：发病年龄>50岁，常同时累及四肢鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快速恢复，但肌力恢复相对滞后5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区别，但免疫病理上无PM特征性改变。6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青霉素、利福平…85.鉴别诊断4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高钾/低鉴别诊断7、激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检查及基因检测。86.鉴别诊断7、激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者，下肢无肌病活动性评估肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无力,肌电图和肌活检异常平行.肌力检查：0-5级，MMT8急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行整体功能检查：从事日常生活的能力，完成某项工作所需要的时间87.肌病活动性评估35.接诊要点病史：

诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？

症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？专科检查：

皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背

肌力检查：四肢、颈部

88.接诊要点36.专科检查（MMT8）

三角肌肱二头肌腕伸肌89.专科检查（MMT8）三角肌肱二头肌腕伸肌37.专科检查

股四头肌颈屈肌足背屈肌90.专科检查股四头肌颈屈肌足背屈肌38.专科检查

臀中肌臀大肌91.专科检查臀中肌臀大肌39.治疗激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最小剂量长期维持。92.治疗激素：仍属经验性治疗，尚无严密的临床对治疗二线药：有助减少激素用量预防激素减量过程中疾病复发

激素治疗2-3月后无效疾病快速进展93.治疗二线药：有助减少激素用量41.治疗甲氨蝶呤（MTX）：最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状，起效较AZA快，口服7.5-15mg/w,可每周增加2.5mg,至30－40mg/