非心脏外科手术患实习课件

非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价金沙县中医院急诊科2012.5非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价金沙县中医院急诊科1非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价的目的1、提供决定治疗措施的临床危险分层2、降低非心脏手术的外科手术风险3、合理应用检查手段，减少不必要的费用非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目2非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价

项目具体内容评价方法一般1、病史2、体检3、体表心电图非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价3非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价方法特殊1、超声心动图2、动态心电图3、运动心电图4、肺功能检查5、冠脉造影非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目4非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容心脏疾病1、既往有无心绞痛2、最近或过去的心肌梗死3、慢性心力衰竭4、症状性心律失常5、心脏病患者近期症状、服用药物和剂量非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类5非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容非心脏疾病1、周围血管疾病2、脑血管疾病3、糖尿病4、肾功能损害5、慢性疾病非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类6非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容其他病史1、吸烟史2、饮酒史3、运动耐量4、是否服用不合理药物非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类7非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价体征临床意义视诊发绀、苍白、轻微活动时的呼吸困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑心率和血压1、正常范围：危险性小2、不正常：寻找原因，可能需要治疗或增加危险性动脉搏动或杂音颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预示可能增加冠心病诊断的危险非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价体征8非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价体征临床意义颈静脉压力颈静脉压力增高及肝颈静脉回流征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍听诊1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、肺静脉栓塞、左心衰竭2、心脏听诊：心间部S3提示左心功能不全3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生菌血症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)的可能性非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价体征9非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义肺部疾病1、阻塞性或限制性疾病：增加呼吸系统并发症的危险性2、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：加重心肺系统疾病3、支扩、哮喘、肺部感染：应预防性使用抗生素、支气管扩张剂、激素等，但注意的是β受体兴奋剂可能导致心律失常或加重心肌缺血。

非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病10非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义4、肺功能：正常范围手术危险性小；低下手术危险性大5、血气分析：正常手术危险性小；异常查找原因、治疗原发病，可能增加手术危险性。肾脏疾病1、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。2、利尿剂、ACEI：影响肾脏血流灌注，使肌酐和尿素氮增高非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病11非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义血液疾病1、贫血：引起心肌缺血、心功能恶化，需要适量输血，减少围手术期病死率。2、红细胞增多症：增加血栓栓塞、出血的危险，需要预先处理，以减少此类并发症。非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病12非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义糖尿病1、糖尿病可能与冠心病同时存在，此时的心肌缺血可能是无症状心肌缺血，增加手术危险，需要通过检查鉴别。2、血糖水平：围手术期血糖水平不稳，常需要皮下注射或静点胰岛素维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高水平可以接受，但应注意低血糖的发生。非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病13增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容高危预测指标当存在主要预测指标时，应进行强化治疗，应考虑推迟或取消手术1、不稳定的冠脉综合征：①近期心梗且通过临床症状及非侵入性检查发现有重要的心肌缺血证据，②不稳定或严重心绞痛。2、失代偿性充血性心衰3、器质性心律失常：1)高度房室传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目14增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预测因素，应对患者目前情况进行评估：1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q波发现的既往心梗；3)代偿性或既往的充血性心衰；4)糖尿病。低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原发性高血压。增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目15非心脏手术的心血管危险分层危险分层内容高危心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，特别是老年人；2)主动脉或其他主要血管手术；3)周围血管手术；4)预计手术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。中危心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)头部或颈部手术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前列腺手术。低危心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表浅手术；3)白内障手术；4)乳房手术。非心脏手术的心血管危险分层危险分层16非心脏手术冠心病患者的评价术前处理内容明确目的1、是否存在缺血心肌2、诱发心肌缺血的阈值3、左室功能。处理原则1、术前检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时冠造。

2、术前治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI等药物或冠脉介入治疗。

非心脏手术冠心病患者的评价术前处理17非心脏手术患者围手术期冠造适应证I类适应证怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性检查发现的高危患者2、经积极的内科治疗反应不佳的患者3、大多数不稳定心绞痛患者4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证I类适应证18非心脏手术患者围手术期冠造适应证II类适应症1、非侵入性检查发现的中危患者2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者4、围手术期心肌梗死的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证II类适应症19非心脏手术患者围手术期冠造适应证III类适应症1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者5、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者6、严重左室功能不全射血分数小于20%和不考虑冠脉血运重建的患者7、不愿意行冠脉血运重建术的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证III类适应症20非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项冠心病危险因素1、年龄：与冠心病发病率或手术危险性呈正相关。2、周围动脉疾病：常与冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了冠心病的表现

非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病21非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项高血压1、术前评估血压水平：1)严重高血压：推迟择期手术，寻找引起高血压的原因，是否有继发性高血压，如：嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、主动脉缩醛固酮增多症；急诊手术则需要静脉输注扩血管药物(如硝普钠)，维持血压在合适水平；2)一般高血压：围手术继续服用扩血管药物，维持血压在正常水平，不能口服扩血管药物，则需要胃管内或静脉应用。

非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病22非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项高血压2、术前、术中、术后控制高血压：1)术前控制高血压可减少围手术期心肌缺血的发生，2)术前、术中、术后控制高血压可降低手术危险性，降低心脑血管疾病急病的发生，减少死亡率。3)控制高血压应用β受体阻滞剂效果较好，因其可较好控制高血压，同时可降低围手术期心肌缺血事件的发生。3、术中注意低血压：术前有高血压的术中更易发生低血压，可能与容量负荷减少有关。非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病23非心脏手术其他心血管疾病患者的评价心力衰竭增加非心脏手术的危险性，需要寻找病因和治疗病因，可行超声心动图检查，评价心室的收缩功能和舒张功能，术中密切监护，注意术中和术后控制血容量。心肌病1、肥厚梗阻型心肌病患者应注意避免应用儿茶酚胺类药物(因其增加梗阻程度，减少舒张期心室的充盈)2、扩张型心肌病同心力衰竭相似，注意诱发心衰的阈值。非心脏手术其他心血管疾病患者的评价心力衰竭24瓣膜性心脏病1、主动脉瓣狭窄：严重狭窄者，延期或取消择期手术，若必须行非心脏病手术，则可在手术前必要时行换瓣手术或介入治疗。2、主动脉瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)降低后负荷；3)控制血容量，3)控制心室率：心率过慢，可使舒张延长，舒张期反流增加，心率稍快可使舒张期反流减少。3、二尖瓣狭窄：轻度或中度狭窄，需要术中和围手术控制心室率(快速心室率可因舒张充盈期缩短而导致严重肺水肿；重度狭窄，在必须行非心脏手术特别是高危手术前，应行二尖瓣介入治疗或换瓣手术)4、二尖瓣反流：1)预防感染性细菌性心内膜炎；2)减轻后负荷；3)应用利尿剂；4)LVEF减少提示左心室储备功能下降，手术危险性增加。5、已换瓣的患者，手术时应注意预防感染性细菌性心内膜水，同时注意抗凝治疗。非心脏手术其他心血管疾病患者的评价瓣膜性心脏病非心脏手术其他心血管疾病患者的评价25非心脏手术其他心血管疾病患者的评价心律失常1、室上性心律失常：因心率增快，加重冠心病患者的心肌缺血，增加手术危险性，房颤心室过快可诱发室颤。2、室性早搏、非持续性室性心动过速：1)无器质性心脏病者，一般无需治疗；2)伴致命性心律失常或明显左心功能减退者，手术危险性明显增加。3、房室传导阻滞：1)无器质性心脏病者：I度AVB、II度I型AVB一般无需治疗；2)有器质性心脏病者：寻找病因，积极治疗，3)高度阻滞者：手术危险性增加，一般需要临时起搏或永久性心脏起搏。4、束支传导阻滞：一般不会发展到完全性心脏阻滞。非心脏手术其他心血管疾病患者的评价心律失常26非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价金沙县中医院急诊科2012.5非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价金沙县中医院急诊科27非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价的目的1、提供决定治疗措施的临床危险分层2、降低非心脏手术的外科手术风险3、合理应用检查手段，减少不必要的费用非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目28非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价

项目具体内容评价方法一般1、病史2、体检3、体表心电图非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价29非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目具体内容评价方法特殊1、超声心动图2、动态心电图3、运动心电图4、肺功能检查5、冠脉造影非心脏外科手术患者围手术期心血管状况评价项目30非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容心脏疾病1、既往有无心绞痛2、最近或过去的心肌梗死3、慢性心力衰竭4、症状性心律失常5、心脏病患者近期症状、服用药物和剂量非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类31非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容非心脏疾病1、周围血管疾病2、脑血管疾病3、糖尿病4、肾功能损害5、慢性疾病非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类32非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类具体内容其他病史1、吸烟史2、饮酒史3、运动耐量4、是否服用不合理药物非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的病史评价并存疾病分类33非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价体征临床意义视诊发绀、苍白、轻微活动时的呼吸困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑心率和血压1、正常范围：危险性小2、不正常：寻找原因，可能需要治疗或增加危险性动脉搏动或杂音颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预示可能增加冠心病诊断的危险非心脏外科手术患者围手术期心血管状况的物理检查评价体征34非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价体征临床意义颈静脉压力颈静脉压力增高及肝颈静脉回流征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍听诊1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、肺静脉栓塞、左心衰竭2、心脏听诊：心间部S3提示左心功能不全3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜病，增加手术危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生菌血症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全)的可能性非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价体征35非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义肺部疾病1、阻塞性或限制性疾病：增加呼吸系统并发症的危险性2、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒：加重心肺系统疾病3、支扩、哮喘、肺部感染：应预防性使用抗生素、支气管扩张剂、激素等，但注意的是β受体兴奋剂可能导致心律失常或加重心肌缺血。

非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病36非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义4、肺功能：正常范围手术危险性小；低下手术危险性大5、血气分析：正常手术危险性小；异常查找原因、治疗原发病，可能增加手术危险性。肾脏疾病1、氮质血症：使原有心脏疾病不易控制。2、利尿剂、ACEI：影响肾脏血流灌注，使肌酐和尿素氮增高非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病37非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义血液疾病1、贫血：引起心肌缺血、心功能恶化，需要适量输血，减少围手术期病死率。2、红细胞增多症：增加血栓栓塞、出血的危险，需要预先处理，以减少此类并发症。非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病38非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病临床意义糖尿病1、糖尿病可能与冠心病同时存在，此时的心肌缺血可能是无症状心肌缺血，增加手术危险，需要通过检查鉴别。2、血糖水平：围手术期血糖水平不稳，常需要皮下注射或静点胰岛素维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高水平可以接受，但应注意低血糖的发生。非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价并发疾病39增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容高危预测指标当存在主要预测指标时，应进行强化治疗，应考虑推迟或取消手术1、不稳定的冠脉综合征：①近期心梗且通过临床症状及非侵入性检查发现有重要的心肌缺血证据，②不稳定或严重心绞痛。2、失代偿性充血性心衰3、器质性心律失常：1)高度房室传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目40增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目内容中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预测因素，应对患者目前情况进行评估：1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q波发现的既往心梗；3)代偿性或既往的充血性心衰；4)糖尿病。低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原发性高血压。增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标项目41非心脏手术的心血管危险分层危险分层内容高危心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，特别是老年人；2)主动脉或其他主要血管手术；3)周围血管手术；4)预计手术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。中危心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)头部或颈部手术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前列腺手术。低危心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表浅手术；3)白内障手术；4)乳房手术。非心脏手术的心血管危险分层危险分层42非心脏手术冠心病患者的评价术前处理内容明确目的1、是否存在缺血心肌2、诱发心肌缺血的阈值3、左室功能。处理原则1、术前检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时冠造。

2、术前治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI等药物或冠脉介入治疗。

非心脏手术冠心病患者的评价术前处理43非心脏手术患者围手术期冠造适应证I类适应证怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性检查发现的高危患者2、经积极的内科治疗反应不佳的患者3、大多数不稳定心绞痛患者4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外科手术的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证I类适应证44非心脏手术患者围手术期冠造适应证II类适应症1、非侵入性检查发现的中危患者2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术的患者3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患者4、围手术期心肌梗死的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证II类适应症45非心脏手术患者围手术期冠造适应证III类适应症1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的低危患者5、伴随其他内科疾病不适宜冠脉血运重建术的患者6、严重左室功能不全射血分数小于20%和不考虑冠脉血运重建的患者7、不愿意行冠脉血运重建术的患者非心脏手术患者围手术期冠造适应证III类适应症46非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病注意事项冠心病危险因素1、年龄：与冠心病发病率或手术危险性呈正相关。2、周围动脉疾病：常与冠心病并存，且间歇性跛行掩盖了冠心病的表现

非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病47非心脏手术其他心血管疾病患者的评价并发疾病