湖南临床重点专科建设项目申报书

附件3:湖南省临床重点专科建设项目

申报书（临床药学）申请项目名称：申请项目类别：申请医院名称:（盖章）市（州）卫生行政庄管部门：（盖弟医院负责人：项目负责人：■电子邮件：传真：湖南省卫生计生委医政医管处制

二0一五年四月—、基本信息医院第一名称医院类别地址联系电话医院实际开放床位数门诊日平均人次医院药学人员在岗人数人，其中药学技术人员娄法定代表人联系电话临床约学专科负责人电子邮箱联系电话（办）：二、专科医院等级邮政编码传真电话医院业务用房建筑面积m2汉人，占全院卫生技术人员总人数的%;（办）：（手机）：（手机）：基础条件（一）发展环境（专科建设发展规划：专科建设管理的组织完善性；规划的合理性；执行的效果；医院扶持专科建设的政策或措施。）近3年医院对临床药学专科经费投入情况年度投入金额（万兀）主要用途合计（二）专科规模及支撑条件

药学部及临床药学科（室）设置部门名称部门职能人员构成、医院是否成立医院药事管理与药物治疗学委员会委员会名称部门设置人员构成主要工作任务临床药学专科专用设备仪器设备名称型号规格购买日期金额（万兀）使用情况

药房智能化配套设备设备名称数量金额（万兀）使用情况（三）科室管理：（科室应制定各项制度、操作规程、并组织实施；岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风）

药学相关规章制度及岗位职称规章制度/岗位职责名称制定/修订日期执行情况（科室有质量管理（控制）方案和有风险防范预案，并组织落实。提供质量管理方案或风险防范预案内容及文字说明落实后取得的效果）

三、临床药学技术队伍（一）药学部人员配备情况人员情况肄M>障言亩滁>浬刖#S1#191>B刖颂KL脸S1皂—H步5时叶回iSFFt!醐调蝎茵Z、次、✓^1XlffKL脸S11津时叶回fflojS调KL脸蚊m善迷调回咨调外汁xtt-fl-（二）学科带头人姓名性别出生年月第一学历毕业学校毕业时间最终学历/学位职称任导师情况所学专业从事本专业年限专长外语语种熟练程度电子邮件第二外语熟练程度联系电话（办）：（手机）：（学术团体及专业杂志任职情况）（学科带头人药学工作能力：专业主攻方向，为医院促进合理用药提供药学专业技术服务、并取得效果情况，年应邀在省、部级以上做临床药学学术报告情况）（学科带头人科研教学情况：近五年所承担科研项目、获得专利、获奖成果、发表论著、及论文等）（三）1临床药学专科学术骨干姓名性别出生年月职称学历临床约学工作年限（学术骨干在学术团体及期刊任职情况）

专职临床药师数（已通过国家卫计委|临床药师培训基地培训并获得证书）姓名学历进修专业进修医院专职从事临床药师时间（四）临床药学专业人才培养与进修情况说明（是否为国家级临床药师培训基地或省级临床药师培训基地，培训专业情况，带教临床药师情况等）四、临床药学技术服务能力和水平（一）临床药师参与药物治疗工作（临床药师覆盖临床专业科室）

（门诊患者用药医嘱，重点处方审方率，是否有干预记录，干预成功率；重点患者用药指导率）

（出院患者用药教育，有制度保证，提供具体实例3份）（合理用药管理实现信息化管理：建立约学信息系统、临床用药支持系统、医师处方提示并事前干预、药师审方）

（有年度严重和新发现ADR分析报告及分析改进措施，有ADR报告制度及分析改进措施；对发生严重ADR的患者提供药学服务，提供相关资料和临床药师参与处理的典型案例一份）

（二）个体化治疗方案与指导能力及特色服务TDM测定技术情况表TDM测定技术月均完成次数2012年2013年2014年品种数2012年2013年2014年特色技术先进性□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先（三）临床药学辐射能力近3年接受进鼠培训及开展基层服务的相关^数据2012年22013年2014年培训临床药师学员数量培开展下基层、社区药字服务次数接受外单位在职人员进修数量已毕业研究生数近2年受邀在国内外召开的学术会议上做学术报告（省级以上）学术会议名称及年度报告主题报告人近3年对口支援情况受援医院名称支援年度支援人员数量及工作时间（人天）

29用药指标（2014全年）门诊患者抗菌约物使用率（%）急诊患者抗菌约物使用率（%）住院患者抗菌约物使用比率（%）抗菌约物使用强度（DDDS/100人天）I类切口手术患者抗菌约物预防使用率（%）住院患者手术预防使用抗菌约物初次给约时机I类切口手术患者预防使用抗菌约物天数

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（%）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率（%）特殊使用级抗菌药物有无在门诊使用六、科研与教学（一）学术影响学术委员会用物任职情况姓名职称（与1临床药学相关的）学术团体/刊物名称学术任职任职期限近3年主办学术会议情况年度会议名称会议地点会议时间参会人员数量

近3年立项的临床药学相关科研项目主要科研课题项目名称级别项目批准单位立项时间（年）参加研究单位（人）排位近3年的科技奖励情况主要科研成果名称获奖名称与等级获奖时间（年）获奖项目单位（人）排序近3年论文发表情况作者（序号）主要发表论文题目发表期刊及年限期刊级别

近3年专利获得情况发明人姓名专利名称专利批准年度专利类别专利证书号学生教育和继续教育年度本科硕士博士进修生201220132014近3年承办省级以上继续医学教育项目情况继续教育项目名称项目类别举办年度参加人员数量近三年