肾损伤护理查房课件

肾损伤肾损伤肾损伤护理查房病史简介相关辅助检查护理诊断及措施相关专业知识肾损伤护理查房病史简介病史简介11床陈杰患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.8门诊拟胸腹部开放性损伤、腹膜炎、左肾挫伤？脾损伤？结肠破裂？收住我科。入科后予止血、扩容、胃肠减压、积极完善相关检查后急诊在气管内麻醉下行“脾切除+左肾修补+左侧腹肌修补+膀胱冲洗+腹腔探查术”术后诊断为：开放性胸腹部损伤，脾破裂，左肾挫伤，膈肌破裂。术后带回尿管、左上腹双套管各一根。医嘱予一级护理、禁食水、胃肠减压、保留导尿、盐水2000ml持续膀胱冲洗、抗感染，止血、扩容等对症处理。持续膀胱冲洗有淡血性液体流出，3.10复查CT，11日结果示：左肾内有造影剂弥散影，考虑肾脏有活动性出血，泌尿外科会诊嘱绝对卧床2周。3.15改盐水1000ml持续膀胱冲洗，拔出左上腹双套管，3.19停盐水膀胱持续冲洗。病史简介11床陈杰患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.相关辅助检查3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积液（破裂伤伴肾周积液可能）;腹腔积液;脾下极较低回声，膀胱内点状回声（积血可能）3.11CT示：左侧胸腔积液；左肾修补术后改变，左侧肾盂处动静脉瘘形成可能；脾脏术后改变；左侧腰大肌及竖脊肌挫裂伤。相关辅助检查3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积液（破裂实验室检查3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常规示：WBC14.75*109/LN%90.3%L%4.7%RBC3.58*1012/LHB111G/L3.13血常规示：WBC11.41*109N%8.67%RBC3.12*1012HB99G/L3.14生化示：总蛋白54G/L白蛋白35.9G/L。血常规示：WBC18.63*109N%86.3%L%5.4%RBC18.63*109HB111G/L3.15血常规WBC11.56*109RBC3.18*1012HB99G/L3.11尿常规示：RBC4953.5个/ul3.15尿常规示：RBC418个/ul3.19尿常规示：RBC50个/ul实验室检查3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/术前护理诊断及措施一潜在并发症：失血性休克1嘱患者绝对卧床，预防活动性出血加重2监测患者生命体征，吸氧3遵医嘱扩容、补液4观察患者腹部体征、皮肤弹性和粘膜、尿量等情况以及精神状态5监测患者电解质情况，遵医嘱用药6积极术前准备术前护理诊断及措施一潜在并发症：失血性休克术前护理诊断及措施二舒适的改变与疼痛有关预期目标：患者舒适度得到改善1提供舒适环境2向病人讲解疼痛的原因及缓解方法3转移患者注意力4心理护理效果评价：患者的疼痛略减轻术前护理诊断及措施二舒适的改变与疼痛有关术前护理诊断及措施三紧张焦虑与担心疾病预后有关预期目标：患者情绪稳定1向病人解释疾病的相关知识2安慰鼓励患者，减轻患者心理负担3介绍床位医生及责任护士4加强家庭社会知识效果评价：患者紧张焦虑心情缓解术前护理诊断及措施三紧张焦虑与担心疾病预后有关术后护理一、潜在并发症再出血可能1严格记录24小时出入量2严密观察腹部体征及生命体征变化3禁食时应根据医嘱给予静脉补液4必要时抽血化验，保证电解质的平衡5观察引流管的颜色、性质、量，保持引流管通畅效果评价：术后至今未见明显再出血术后护理一、潜在并发症再出血可能术后护理二、清理呼吸道低效与术后疼痛及卧床有关预期目标：患者能有效咳嗽咳痰1指导鼓励患者咳嗽咳痰2遵医嘱应用化痰药物3必要时吸痰4观察效果评价：主动配合有效咳痰术后护理二、清理呼吸道低效与术后疼痛及卧床有关术后护理三、舒适的改变与引流管刺激、术后切口疼痛有关预期目标：患者舒适度得到改善1解释引起疼痛的原因2舒适体位3引流管护理5满足患者合理需求6遵医嘱用药效果评价：患者的舒适需求基本得到满足术后护理三、舒适的改变与引流管刺激、术后切口疼痛有关术后护理四、自理能力下降与疾病限制卧床有关预期目标：病人的需求得到满足1做好基础护理2“四送”到床头3及时更换潮湿污染的衣物，保持床单位的清洁4按时巡视病房，及时发现患者的需求5同时鼓励病人自我护理效果评价：病人的需求基本得到满足。术后护理四、自理能力下降与疾病限制卧床有关术后护理五、有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关预期目标：病人住院期间皮肤完整1保持床单位整洁2指导患者定时翻身3保持皮肤干燥，清洁4病情允许时，指导患者床上及床旁活动效果评价：住院期间病人的皮肤完整术后护理五、有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关术后护理六、营养失调：低于机体需要量与长期禁食有关预期目标：患者营养状况良好1禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充营养2向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取得配合待肛门排气后，可给予少量流质3应密切监测与病人营养相关的指标4饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食效果评价：病人未发生营养不良的情况术后护理六、营养失调：低于机体需要量与长期禁食有关术后护理七、潜在并发症感染多脏衰1观察患者病情变化，加强巡视，如有异常及时报告医生2发生并发症时配合医生及时给予处理，安慰患者3监测生命体征，尤其是体温的变化，及时处理4操作时严格无菌操作5遵医嘱使用抗生素6密切观察引流液的颜色，量和性状7会阴擦洗BID，保持会阴部清洁干燥术后护理七、潜在并发症感染多脏衰肾损伤肾损伤肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。但从另一方面观察，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。肾的位置解剖肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影等而确定。多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断。肾损伤时常伴有颅脑、胸腹内脏器、骨折等严重损伤。由于这些损伤的症状严重，常使人忽视了肾损伤的表现。但只要警惕有肾损伤的可能，在及时处理这些损伤、抢救休克的同时，详细询问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向，仔细检查体征和尿常规检查，多数病人可以确诊。病情迅速恶化时说明损伤严重，需积极抢救。为了选择保守或手术治疗，常须借助于一些辅助检查，以了解伤肾的真实情况。肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影等肾损伤可在下列情况发生：（一）直接暴力（二）间接暴力（三）穿刺伤（四）自发破裂肾损伤可在下列情况发生：临床表现 1．疼痛伤侧肾区的腹壁和肋脊角有压痛、叩击痛。

2．血尿血尿与损伤程度可不一致。

3．腰腹部肿块肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直。

4．发热。

5．休克开放性肾损伤约有85%、闭合性肾损伤约有40%合并休克。临床表现 1．疼痛伤侧肾区的腹壁和肋脊角有压痛、叩击痛。三、有关检查

1．实验室检查尿常规检查可见数量不等的红细胞。血常规如显示血红蛋白与血细胞比容持续降低表明有活动性出血；白细胞计数增多提示有感染。

2．影像学检查三、有关检查

四、处理原则1．紧急处理有休克表现者迅速给予输血、复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。2．非手术治疗适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。（1）绝对卧床休息2~4周，3个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。（2）密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变（3）及时补充血容量和能量。（4）应用广谱抗菌药物预防感染。（5）使用止痛、镇静和止血药物。

四、处理原则3．手术治疗适应证：①经积极抗休克后生命体征未见改善。②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能。⑤严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性损伤。3．手术治疗并发症严重损伤的并发症大多由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。主要有肾周脓肿、尿瘘、肾盂肾炎和脓肾、输尿管狭窄、肾积水、假性尿囊肿、结石、肾功能丧失、动静脉瘘、高血压和血肿钙化等。部分病例伤肾有持久性的形态学改变如肾盂肾盏憩室、肾盏变形、部分肾实质萎缩等，但不伴有任何症状。并发症预后直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。预后持续膀胱冲洗目的：持续膀胱冲洗是通过三腔尿管将冲洗液（通常为生理盐水）或药物灌入膀胱，以达到膀胱内冲洗、消炎、止血以及防止膀胱内血凝块形成的目的，是膀胱肿瘤、前列腺增生、膀胱结石等下尿路疾病术前、术后的重要治疗手段持续膀胱冲洗目的：持续膀胱冲洗是通过三腔尿管将冲洗液（通常为持续膀胱冲洗的护理要点

1严密观察病情变化，因病员多系高龄且多伴有其它疾病，故术后严密监测血压、体温、脉搏、呼吸、意识的变化，预防水中毒及其它危险情况的发生。持续膀胱冲洗的护理要点

1严密观察病情变化，因病员多系高龄且持续膀胱冲洗的护理要点

2仔细观察冲洗液的变化，随时调节冲洗速度。密切观察冲洗液的颜色及性质，冲洗速度视流出冲洗液的颜色而定：颜色深则加快冲洗：颜色浅，应减速冲洗。以促进止血，减少膀胱痉挛的发生。如果引流液鲜红或有血块，可以把滴速调至100～140滴，靠冲洗液的压力压迫止血。如果引流液浅红色，可以把滴速调至80～100滴，也可以加抗生素于冲洗盐水中预防感染。一般冲洗时间为3～5天，将冲洗管改为引流管，观察膀胱切口有无渗血等情况持续膀胱冲洗的护理要点

2仔细观察冲洗液的变化，随时调节冲洗持续膀胱冲洗的护理要点

3保持持续膀胱冲洗通畅，患者术后回到病房，应及时按无菌操作方法连接好膀胱冲洗装置，并固定好引流管，防止脱落、扭曲和受压，冲洗液的流入量和流出量应大致相同，避免血块形成引流不畅而增加患者对冲洗液的吸收，若出现血块阻塞现象时可立即将冲洗侧和流出侧的管子对换，反向冲洗，并加快冲洗速度或用无菌注射器或无菌冲洗器反复抽吸，直至管子通畅持续膀胱冲洗的护理要点

3保持持续膀胱冲洗通畅，患者术后回到持续膀胱冲洗的护理要点

4冲洗时间：一般为3—5d，若流出液的颜色较深，并为鲜红色应延长冲洗时间，停止冲洗后嘱患者多饮水，可达到自行冲洗的作用。5保持大便通畅，鼓励床上排便，避免用力，预防继发性出血，做好心理护理持续膀胱冲洗的护理要点

4冲洗时间：一般为3—5d，若流出液3月10日是一年一度的世界肾脏日。1）要保持小便通畅2）防止感染3）防止疾病损害肾脏4）防止药物对肾脏损害5）注意饮食：低盐低脂高蛋白3月10日是一年一度的世界肾脏日。1）要保持小便通畅谢谢!谢谢!肾损伤肾损伤肾损伤护理查房病史简介相关辅助检查护理诊断及措施相关专业知识肾损伤护理查房病史简介病史简介11床陈杰患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.8门诊拟胸腹部开放性损伤、腹膜炎、左肾挫伤？脾损伤？结肠破裂？收住我科。入科后予止血、扩容、胃肠减压、积极完善相关检查后急诊在气管内麻醉下行“脾切除+左肾修补+左侧腹肌修补+膀胱冲洗+腹腔探查术”术后诊断为：开放性胸腹部损伤，脾破裂，左肾挫伤，膈肌破裂。术后带回尿管、左上腹双套管各一根。医嘱予一级护理、禁食水、胃肠减压、保留导尿、盐水2000ml持续膀胱冲洗、抗感染，止血、扩容等对症处理。持续膀胱冲洗有淡血性液体流出，3.10复查CT，11日结果示：左肾内有造影剂弥散影，考虑肾脏有活动性出血，泌尿外科会诊嘱绝对卧床2周。3.15改盐水1000ml持续膀胱冲洗，拔出左上腹双套管，3.19停盐水膀胱持续冲洗。病史简介11床陈杰患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.相关辅助检查3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积液（破裂伤伴肾周积液可能）;腹腔积液;脾下极较低回声，膀胱内点状回声（积血可能）3.11CT示：左侧胸腔积液；左肾修补术后改变，左侧肾盂处动静脉瘘形成可能；脾脏术后改变；左侧腰大肌及竖脊肌挫裂伤。相关辅助检查3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积液（破裂实验室检查3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常规示：WBC14.75*109/LN%90.3%L%4.7%RBC3.58*1012/LHB111G/L3.13血常规示：WBC11.41*109N%8.67%RBC3.12*1012HB99G/L3.14生化示：总蛋白54G/L白蛋白35.9G/L。血常规示：WBC18.63*109N%86.3%L%5.4%RBC18.63*109HB111G/L3.15血常规WBC11.56*109RBC3.18*1012HB99G/L3.11尿常规示：RBC4953.5个/ul3.15尿常规示：RBC418个/ul3.19尿常规示：RBC50个/ul实验室检查3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/术前护理诊断及措施一潜在并发症：失血性休克1嘱患者绝对卧床，预防活动性出血加重2监测患者生命体征，吸氧3遵医嘱扩容、补液4观察患者腹部体征、皮肤弹性和粘膜、尿量等情况以及精神状态5监测患者电解质情况，遵医嘱用药6积极术前准备术前护理诊断及措施一潜在并发症：失血性休克术前护理诊断及措施二舒适的改变与疼痛有关预期目标：患者舒适度得到改善1提供舒适环境2向病人讲解疼痛的原因及缓解方法3转移患者注意力4心理护理效果评价：患者的疼痛略减轻术前护理诊断及措施二舒适的改变与疼痛有关术前护理诊断及措施三紧张焦虑与担心疾病预后有关预期目标：患者情绪稳定1向病人解释疾病的相关知识2安慰鼓励患者，减轻患者心理负担3介绍床位医生及责任护士4加强家庭社会知识效果评价：患者紧张焦虑心情缓解术前护理诊断及措施三紧张焦虑与担心疾病预后有关术后护理一、潜在并发症再出血可能1严格记录24小时出入量2严密观察腹部体征及生命体征变化3禁食时应根据医嘱给予静脉补液4必要时抽血化验，保证电解质的平衡5观察引流管的颜色、性质、量，保持引流管通畅效果评价：术后至今未见明显再出血术后护理一、潜在并发症再出血可能术后护理二、清理呼吸道低效与术后疼痛及卧床有关预期目标：患者能有效咳嗽咳痰1指导鼓励患者咳嗽咳痰2遵医嘱应用化痰药物3必要时吸痰4观察效果评价：主动配合有效咳痰术后护理二、清理呼吸道低效与术后疼痛及卧床有关术后护理三、舒适的改变与引流管刺激、术后切口疼痛有关预期目标：患者舒适度得到改善1解释引起疼痛的原因2舒适体位3引流管护理5满足患者合理需求6遵医嘱用药效果评价：患者的舒适需求基本得到满足术后护理三、舒适的改变与引流管刺激、术后切口疼痛有关术后护理四、自理能力下降与疾病限制卧床有关预期目标：病人的需求得到满足1做好基础护理2“四送”到床头3及时更换潮湿污染的衣物，保持床单位的清洁4按时巡视病房，及时发现患者的需求5同时鼓励病人自我护理效果评价：病人的需求基本得到满足。术后护理四、自理能力下降与疾病限制卧床有关术后护理五、有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关预期目标：病人住院期间皮肤完整1保持床单位整洁2指导患者定时翻身3保持皮肤干燥，清洁4病情允许时，指导患者床上及床旁活动效果评价：住院期间病人的皮肤完整术后护理五、有皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关术后护理六、营养失调：低于机体需要量与长期禁食有关预期目标：患者营养状况良好1禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充营养2向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取得配合待肛门排气后，可给予少量流质3应密切监测与病人营养相关的指标4饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食效果评价：病人未发生营养不良的情况术后护理六、营养失调：低于机体需要量与长期禁食有关术后护理七、潜在并发症感染多脏衰1观察患者病情变化，加强巡视，如有异常及时报告医生2发生并发症时配合医生及时给予处理，安慰患者3监测生命体征，尤其是体温的变化，及时处理4操作时严格无菌操作5遵医嘱使用抗生素6密切观察引流液的颜色，量和性状7会阴擦洗BID，保持会阴部清洁干燥术后护理七、潜在并发症感染多脏衰肾损伤肾损伤肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。但从另一方面观察，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。肾的位置解剖肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影等而确定。多数病例经过上述步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊断。肾损伤时常伴有颅脑、胸腹内脏器、骨折等严重损伤。由于这些损伤的症状严重，常使人忽视了肾损伤的表现。但只要警惕有肾损伤的可能，在及时处理这些损伤、抢救休克的同时，详细询问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向，仔细检查体征和尿常规检查，多数病人可以确诊。病情迅速恶化时说明损伤严重，需积极抢救。为了选择保守或手术治疗，常须借助于一些辅助检查，以了解伤肾的真实情况。肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检查和X线尿路造影等肾损伤可在下列情况发生：（一）直接暴力（二）间接暴力（三）穿刺伤（四）自发破裂肾损伤可在下列情况发生：临床表现 1．疼痛伤侧肾区的腹壁和肋脊角有压痛、叩击痛。

2．血尿血尿与损伤程度可不一致。

3．腰腹部肿块肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直。

4．发热。

5．休克开放性肾损伤约有85%、闭合性肾损伤约有40%合并休克。临床表现 1．疼痛伤侧肾区的腹壁和肋脊角有压痛、叩击痛。三、有关检查

1．实验室检查尿常规检查可见数量不等的红细胞。血常规如显示血红蛋白与血细胞比容持续降低表明有活动性出血；白细胞计数增多提示有感染。

2．影像学检查三、有关检查

四、处理原则1．紧急处理有休克表现者迅速给予输血、复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。2．非手术治疗适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。（1）绝对卧床休息2~4周，3个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。（2）密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变（3）及时补充血容量和能量。（4）应用广谱抗菌药物预防感染。（5）使用止痛、镇静和止血药物。

四、处理原则3．手术治疗适应证：①经积极抗休克后生命体征未见改善。②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能。⑤严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性损伤。3．手术治疗并发症严重损伤的并发症大多由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。主要有肾周脓肿、尿瘘、肾盂肾炎和脓肾、输尿管狭窄、肾积水、假性尿囊肿、结石、肾功能丧失、动静脉瘘、高血压和血肿钙化等。部分病例伤肾有持久性的形态学改变如肾盂肾盏憩室、肾盏变形、部分肾实质萎缩等，但不伴有任何症状。并发症预后直接死于肾损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所致。预后持续膀胱冲洗目的：持续膀胱