产后出血的处理课件

产后出血知识培训1WHO衡量地区人民健康水平指标人均预期寿命新生儿死亡率孕产妇死亡率2每天，约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症。生活在农村及较贫困地区的妇女，孕产妇死亡率较高。2010年，28.7万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。所有孕产妇死亡有99%发生在发展中国家。自1990年以来，世界各地的孕产妇死亡率下降了47％。根据千年发展目标5，各国承诺在1990年到2015年期间将孕产妇死亡率减少四分之三（75%）。/mediacentre/factsheets/fs348/zh/

实况报道第348号

2012年5月3自然分娩第三产程

第二产程第一产程

宫颈扩张期，指从规律宫缩开始到宫口开全，初产妇约12—16小时，经产妇约6—8小时。此期子宫有规律地收缩，宫口逐渐扩张。潜伏期：宫口开到3cm以前，宫颈扩张速度较慢，平均2～3小时开大1cm，约需8小时；活跃期：3cm以后宫缩逐渐加强，宫口扩张速度显著加强，约需4小时至开全。胎盘娩出期，指胎儿娩出到胎盘排出的过程，一般不超过30分钟。胎儿娩出后，宫缩暂时停止，不久又重新开始促使胎盘排出。胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇一般1—2小时。5“生孩子”

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剖宫产剖宫产

剖腹产手术适用于孕妇不能经阴道分娩,或阴道分娩危及孕妇或胎儿的安全时。母亲因素：高危产妇胎儿因素：宫内窘迫、胎位不正、双胎/多胎…母儿因素：头盆不称、产程延长、试产失败…社会因素6胎儿窘迫产程迟滞骨盆狭窄或胎头与骨盆腔不对称胎位不正多胞胎（如果产妇怀的是双胞胎，且胎儿胎位都是正常的，可以尝试自然生产)前胎剖宫生产胎盘因素子宫曾历过手术母体不适合阴道生产（高龄初产妇）胎儿过大剖宫产适应症71，选择性剖宫产2，紧急剖宫产包括：重度子痫前期，和胎盘早剥，脐带脱垂，（先兆）子宫破裂，胎儿功能窘迫。剖宫产的手术时机8血容量血容量系指全身有效循环血量而言。血细胞容量与血浆容量构成全血容量。用放射性核素标记人体血清白蛋白注入静脉后，于短时间内不透出血管壁外（或透出量甚少），等混匀后，根据稀释原理，可测出血浆容量。同理用放射性核素标记红细胞，则可测得红细胞容量，再根据静脉血细胞压积，可间接计算出有效循环血量，即全血容量。正常人的血液总量约相当于体重的7%-8%孕妇的血容量≈环孕前体重*10%10WHO统计全世界产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因所致死亡率占死亡总数的28％高于败血症(感染)（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产（14.6％）产后出血流行病学12产后出血孕妇不应死亡

《威廉姆斯产科学》

14抢救产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷输血&并发症15中国《产后出血预防处理指南》指出：所有产妇都有发生产后出血的可能但有一种或多种高危因素者更易发生16产后出血原因（4T）宫缩乏力Tone70~90%软产道损伤Trauma20%胎盘因素Tissue10%凝血功能障碍Trombin1%产后出血原因（4T）宫缩乏力Tone70~90%软产道损伤Trauma20%胎盘因素Tissue10%凝血功能障碍Trombin1%17产后出血原因（4T）宫缩乏力70~90%软产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%子宫过度膨胀子宫肌壁损伤产程因素产科并发症药物全身因素双胎巨大儿羊水过多多产剖宫产史子宫肌瘤剔除产程延长试产失败急产子痫前期妊娠贫血宫缩抑制剂麻醉剂镇静剂精神紧张慢性疾病体质虚弱子痫前期18子宫不收缩，血管就不会关闭20产后出血原因（4T）宫缩乏力70~90%软产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%胎盘异常胎盘胎膜残留多产既往胎盘粘连前置胎盘胎盘早剥胎盘低置21产后出血的防治绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的其关键在于早期诊断和正确处理时机23正确估计出血量的重要性产后出血定义：胎儿娩出后24h内出血量>500ml产后2h出血量>400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机24正确估计出血量的重要性失血量的测定和估计(5)血色素：每下降1g约失血500ml(6)红细胞：下降100万血色素下降﹥3g（1500ml）(7)血球压积：下降3%约失血500ml(8)目测法(9)比色法26休克指数＝脉率/收缩压

1.SI＝0.5，为正常2.SI＝1，失血量10%～30%（500～1500ml）3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～2500ml）4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～3500ml）27正确估计出血量的重要性WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%！！！28产后2h

是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并及时排空膀胱中国《产后出血预防处理指南》指出：30产后出血指南－治疗产后2h出血量>400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理积极寻找出血原因并进行处理

病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理

宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理31宫缩乏力引起的产后出血治疗加强宫缩是最迅速有效的止血方法治疗方法选择原则：先简单、后复杂先无创，后有创尽量保留生育能力常规步骤：宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎 →子宫动脉栓塞→子宫切除专家观点：不能按部就班，该出手时就出手32PPH

处理流程图积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用控制性脐带牵引胎盘娩出后按摩子宫出血量>500ml产后出血双手按摩子宫；缩宫素滴入产道检查检查胎盘观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查子宫软“沼泥”样产道撕伤；子宫内翻胎盘残留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直肠给药缝合裂伤清除>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲胺蝶呤替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板输注出血>1000ml~1500ml大量出血输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）；宫腔填塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除33产后出血指南－治疗宫缩乏力的处理子宫压迫/按摩法应用宫缩剂缩宫素卡前列素氨丁三醇米索前列醇卡前列甲酯卡贝缩宫素手术治疗宫腔填塞、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术、子宫切除术34宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报2006

药物

剂量用法注意事项缩宫素(Pitocin)静脉：10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U持续性

避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压

麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速

地诺前列酮（prostinE2）

栓剂：阴道或直肠20mg针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻

米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000ug35宫缩类药物36地塞米松、葡萄糖酸钙、等欣母沛得到各国产后出血指南权威推荐

《产后出血预防与处理指南》

美国ACOG产后出血防治指南加拿大SOCG产后出血防治指南英国RCOG产后出血防治指南欣母沛－产后出血（有效率）十二个中心12个月中有237例使用欣母沛®治疗产后出血，以控制子宫出血作为治疗成功标准止血总有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP.AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-838欣母沛－产后出血（起效速度）38例宫缩乏力性产后出血患者，宫体、宫颈、深层肌肉注射欣母沛欣母沛治疗产后出血的临床研究汪丹（武警宁夏总队医院外2科）秦利（西安交通大学第一医院妇产科《国外医学妇幼保健分册》2004年第16卷第2期

124-595％的患者30分钟内止血39欣母沛预防高危孕妇剖宫产出血的临床研究2006.10-2007.2，北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对无凝血功能障碍、无PG禁忌的计划剖宫产产妇共469例按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组：P组

缩宫素20u子宫肌注+20u静点P＋H组缩宫素20u+欣母沛250ug子宫肌注H组

欣母沛250ug子宫肌注中华妇产科杂志，2007.940P>0.054142434445缩宫素(oxytocin)；催产素(pitocin)

【临床应用】

1.催产和引产小剂量2~5U

小剂量缩宫素（2—5U）加强子宫（特别是妊娠末期子宫）节律性收

缩，其收缩性质与正常分娩相似，使子宫底部产生节律性收缩，对子宫颈

则产生松弛作用，可促使胎儿顺利娩出。

2.产后止血较大剂量5~10U

大剂量缩宫素（5—10U）使子宫产生持续性强直性收缩，不利于胎儿娩出，用于产后止血。

【不良反应】1.大剂量使用或对oxytocin高度敏感的产妇可造成子宫强烈收缩、子宫破裂及广泛性软组织撕裂。2.可引起胎儿心率减慢、心律失常、窒息，甚至胎儿或产妇死亡。3.静脉内较长时间给药后，可导致水潴留、水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷，甚至死亡。4.产道异常、胎位不正、头盆不称、前置胎盘、三次妊娠以上的经产妇或有剖宫产史者禁用。47B-lynch缝合子宫动脉结扎术49双

手

压

迫

按

摩

子

宫

法双手压迫和按摩子宫50宫腔填纱51宫腔水囊填塞52动脉栓塞53髂内动脉结扎术54子宫切除术子宫次全切子宫全切55胎盘因素处理

等待胎盘自然剥离膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出确认胎盘剥离不全,粘连人工徒手剥离胎盘。56有控地牵拉胎盘57徒手剥离胎盘58考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.胎盘植入的处理59软产道裂伤出血的处理宫颈裂伤缝合及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。60凝血