实验诊断-01、02临床血液检测

第一章

概

论一、实验 学的概念（一）基本概念1、实验 ：（Laboratory

Diagnostics）①指医生的医嘱通过临床分析所得到的信息为预防、、治疗和预后评价所作的医学临床活动。②是运用多学科的原理和实验技术，对的血液、体液、物和排泄物、组织细胞等进行实验检查，获得病因、病原体、病理变化和脏器功能状态等实验资料，协助临床预后判断，流行病学普查，健康咨询，、制定防治措施、病情监测、，社会卫生状况及健康水平及优生优育等。这一临床医学活动包括

前、实后。2、实验验室、①前：包括医生对患者的分析、检验项目的选择和组合、医生的商讨、医嘱的制定、检验申请、患者的准备、原始样品、运到进行传输。并在②

：以预防为目的，对取自、治疗疾病或健康提供信息的材料进行检测，并提出监测范围内的咨询性服务。③

后：包括系统的审核‘规范格式和解释、发布结果的报告与传递检验样品的 ，通过上述过程得到数据和信息与临床资料结合进行综合分析。（二）实验 学的主要内容1、临床血液学检验2、体液与排泄物检验3、临床生物化学检验4、临床免疫学检验5、临床病原学检验6、其他检验（三）实验 学的应用范围1、为临床医疗工作服务2、为开展预防工作提供依据3、进行社会普查4、开展健康咨询（四）实验学的现状和发展趋势1、自动化2、标准化3、分子化4、

化5、床旁化（五）学习方法和要求六、临床检验 与医学检验学实验

学的教学目的：检验结果的临床应用检验医学的教学目的：检验方法的研究和改进实验 学的教学重点：是学生掌握临床思维、综合运用实验结果

、治疗和预防疾病。检验医学的教学重点：如何为临床提供有价值的检验项目、提供正确的检验结果。3．普遍实施质量保证通过建立质量保证体系（quality

assurance

system）通过认可（laboratory

accreditation）内质量控制（internal

quality

control）间质量评价（external

quality

assessment）尤其是包括患者的准备，标本

、运送、及检测、报告等全过程的质量控制，以确保实验结果的准确、可靠、及时，使实验结果更为。4．实验方法趋于标准化一批由国际、国内的有关组织推荐采用的方法用于常规检验，使

间结果具有一定可比性，而且便于医院之间的会诊、交流和

医学

。随着新仪器、新试剂的不断发展，使检测的灵敏度不断提高，现已可达10-15g/ml以上水平，同时也建立了较多特异性的

试验，如AIDS、

抗原检查，并通过大量的临床观察后建立了适合于临床的组合试验，如肝功能试验，肾功能试验、标志物（两对半）检查、血细胞分析、尿干化学检查等，这些都极大地促进了临床水平的不断提高。5．引入法定计量单位、参考值或参考范围、医学决定水平的概念通过使用法定计量单位、参考值或参考范围（reference

value或reference

range）、医学决定水平（medical

decision

level），更客观地分析实验结果，并注重检验医师与临床医师的沟通，参与临床医师对选择实验项目的咨询和实验结果的解释，提高了实验

的价值。6．引入循证医学的概念循证医学（Evidence

Based

Medicine，EBM）是以证据为基础的医学，是慎重、准确、合理地使用最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施，也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。EBM在实验中的应用主要体现在以下几个方面：①

适应卫生经济学要求，采取EBM模式，对常见疾病选取可靠

指标，剔除不合理或无重要

、疗效观察和判断预后价值的检验项目。②根据大规模随机临床试验的可靠结论，不断制定或修改和临床标准，用于指导临床实践,提高实验室检验的效率。③采用EBM模式对目前使用的检验项目重新评价其临床价值。提供各种人群的生理与病理检查信息，预示疾病的风险，提出与疾病相关的各类医学决定水平，帮助临床医师选择正确的检验项目，学会利用综合分析的方法对指标进行评价，以便慎重、准确、合理地使用当前最有效的临床依据，提高、鉴别的准确性，对患者采取最佳的医护措施。（五）学习方法和要求1、掌握医学检验中带有概念性、普遍性和实用性的内容2、掌握各项检验的影响因素3、掌握各项常用检验的参考值及临床意义4、学会临床思维，能运用这些检验结果结合其它临床资料综合分析，进行 和防治工作。二、实验

的质量体系和影响因素（一）完善质量保证体系1、室内质量控制2、室间质量控制3、

质量体系（二）影响实验

的因素1、2、3、前因素因素后因素三、实验（一）临床的临床应用和评价程序1、确定临床初步

。2、根据循证医学的原

确选择实验项目3、充分认识检验结果的影响因素常用（1）（2）（3）性实验的评价指标：灵敏度特异性准确度（4）连续定量数据分析4、正确判断与应用检验结果⑴参考值和参考范围：在人口统计中特征、属性（如种族、、

）属于同组的参考人群所测得的数值。应用参考值和参考范围时应注意：①应该用于相同的人群。②要采用与建立参考值和参考范围相同的方法。③最好使用本医院医学

所采用的参考值和参考范围。（2）医学决定水平：系一种阈值，高于或低于该值，可判断康状况，也可判断疾病的严重程度，决定对的健采取适当措施。医学决定水平与参考值的根本区别：①它不仅对健康人的数值进行研究，决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。②可提示及引导医师采取不同的临床措施。例如白细胞计数的医学决定水平与临床意义.表1

白细胞计数的医学决定水平与临床意义医学决定水平 临床意义及措施0.5×109/L3.0×109/L11.0×109/L30.0×109/L低于此值，

有高度易

性，应采取相应的预防性治疗及预防

措施低于此值为白细胞减少症，应再做其它试验，如白细胞分类计数，观察血细胞形态等，并应询问用药史。于高此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和分型，如果需要应查找源。高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类、观察血细胞形态和进行骨髓检查。5、检验结果的解释与临床的结合检验报告的分析不能仅仅根据参考值和参考范围的界限把结果分为正常和异常两类。如果检查结果在参考范围范围内，并不能肯定没问题；高出参考范围也不能认为有问题或按临床意义中的一种解释简单地作出

。一定要根据病人的临床资料，对

仔细检查，结合其它综合分析，才能作出正确判断。遇到与想象和推理不符合的实验结果时，考虑有无以下几个方面的原因①在标本留取中有无差错。②

检查有无错误。③有无试验的影响因素。④

有无潜在疾病，有无特殊转归，或治疗中有意外的疗效或差错。遇此情况时，应密切结合临床，复查或动态观察，用时也应考虑到并非每项试验都是足够特异或灵敏。第二章临床血液学检验临床血液学检验血液一般检测—血常规检验报告单溶血性贫血的

检测血细胞形态特征血型鉴定与交叉配血的试验常见血液病的血液学特征第一节

血液一般检测血液由血细胞和血浆组成,占体重的7%—8%。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆则是复杂的胶体溶液。血液在全身各处不断地流动，与各个系统的组织均有密切的联系，参与机体的功能活动，维持正常的新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下，血液各种成分的改变不但能反映造血系统的疾患，而且能直接或间接地提示全身或局部组织的病变。因

此，血液一般检查是临最重要也是最基本的检查内容之一。一、血液一般检查的内容血液一般检测包括：1、血液细胞成分的常规检测：①红细胞分析参数：血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测。②白细胞分析参数：白细胞计数及其分类计数。③血小板分析参数：血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。2、网织红细胞检测3、红细胞沉降率红细胞分析参数一、红细胞的生成红细胞于骨髓造血干细胞分化的红系祖细胞。在EPO的作用下，继续增殖、分化为原始红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞，由网织红细胞进而发育为完全成红细胞。红细胞的平均

约为120天，即成人每天约有1/120的红细胞因衰老而被破坏，同时有相应数量的红细胞生成以维持动态平衡，使血循环中的红细胞和血红蛋白数量能保持相对的恒定。红细胞的主要生理功能是作为呼吸载体从肺部携带氧气输送至全身各组织，并将组织中的运送到肺而呼出体外。这能主要是通过红细胞内所含的血红蛋白来完成的。每克血红蛋白可携带1.34ml氧。二、红细胞计数(RBC)和血红蛋白(Hb)测定（一）红细胞计数及血红蛋白测定的参考范围红细胞血红蛋成年(4.0～5.5)×1012/L(120～160)g/L成年女性(3.5～5.0)×1012/L(110～150)g/L初生儿(6.0～7.0)×1012/L(170～200)g/L红细胞增多绝对性增多1、红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白含量高于参考范围的高限。相对性增多：由于血浆容量减少性增多（即真红）继发性增多非代偿性增多代偿性增多（二）红细胞计数及血红蛋白测定的临床意义（1）相对性增多是由于血浆容量减少，使血液中有形成分相对增多的一种暂时性假象。多见于脱水血液浓缩时，常由严重

、多次腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、大剂量使用利尿药等情况引起。（2）绝对性增多临称为红细胞增多症，是一组由各种生理、病理原因引起的红细胞绝对值增多。按发病原因可分为继发性和性两类。①继发性增高：红细胞生成素增多

a、EPO代偿性增高：血氧饱和度减低生理情况：见于高原地区的居民、、新生儿、健康人进行剧烈活动时。病理情况：见于严重的慢性心、肺疾患，如肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、型性心脏病及氧亲和力增高的异常血红蛋白病。b、EPO非代偿性增高：由于某些肿瘤和肾脏疾患等如：肾癌、肝细胞癌、 肌瘤、 癌、肾胚胎瘤及肾积水、②肾、肾移植后。性增高：又称红细胞增多症2、红细胞及血红蛋白减少贫血：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白含量低于参考范围的低限。临床用红细胞和血红蛋白检查结果联合来 贫血。（1）生理性减少：出生3个月的婴儿至15岁的儿童，红细胞和血红蛋白值较正常成人约低10％～20％。部分老年人、妊娠中、后期的红细胞、血红蛋白相对减少。重点（2）病理性减少见于各种贫血。贫血时，红细胞和血红蛋白均减低，但不同病因，二者下降的程度不完全平行，如在小细胞低色

素性贫血时，红细胞的降低比血红蛋白下降的程度轻；而在大细胞性贫血时，红细胞的减少比血红蛋白下降的程度明显。a、根据血红蛋白的减低程度对贫血进行分级：轻度：：91g/L～120g/L参考范围下限女性：81g/L～110g/L参考范围下限中度：：61g/L～90g/L；女性：61g/L～80g/L重 度：

31g/L～60g/L极重度：＜30g/L常合并贫血性心脏病正常红细胞（血涂片，瑞氏染色，×1000）三、红细胞形态学改变（了解）（一）正常红细胞的形态：正常红细胞的直径约为7.5μm。瑞氏染色后，显微镜下呈淡琥珀色，中心区域的1/3

浅淡，称为生理性中心淡染区。（如下图）（二）异常红细胞形态1、大小异常小红细胞：

φ

≤

6

μｍ见于低色素性贫血，如缺铁贫大红细胞：

φ

≥10

μｍ见于溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼贫巨红细胞：

φ

≥15

μｍ见于叶酸和维生素B12缺乏的巨幼贫红细胞大小不均见于病理造血，反映骨髓红系增生明显旺盛图1－1－18红细胞大小异常（血涂片，瑞氏染色，×1000）A

红细胞大小不均，并有嗜多色性红细胞B

红细胞中心淡染区扩大，环形红细胞C

红细胞大小不均，有一个超巨红细胞D

红细胞大小不均，有大红细胞和嗜多色性红细胞2、形态异常：球形红细胞：直径小于6μm，厚度增大，中心淡染区 而浓染。主要见于遗传性球形细胞增多症。在自身免疫性溶血性贫血和骨髓纤维化时也可见到此类红细胞。靶形红细胞：形态似射击的靶，大小正常或略大，细胞中心较深，其外周为浅染区，在细胞边缘处又深染。不典型的靶形红细胞形态为自红细胞深染的边缘向细胞中心伸出样突起。此类红细胞最常见于海洋性贫血。椭圆形红细胞：红细胞呈椭圆形。常见于巨幼细胞性贫血和恶性贫血，遗传性椭圆形细胞增多症。镰形红细胞：红细胞的形状似镰刀。主要见于异常血红蛋白S病。红细胞形态异常（血涂片，瑞氏染色，×1000）A

球形红细胞C

椭圆形红细胞B

靶形红细D

镰状红细胞（5）口形红细胞：红细胞

有一裂隙状浅染区，形似微张的鱼口。正常人偶见；遗传性口形细胞增多症时也可见少量口形时常高达10％以上；DIC及红细胞。泪滴形红细胞：红细胞呈泪滴状。主要见于骨髓纤维化。红细胞形态不整：指红细胞形态发生明显改变的各种改变，如三角形、新月形、盔形、梨形、泪滴形、棍棒形等。见于巨幼贫血，DIC时可见到前三类细胞。棘细胞及刺细胞：棘细胞外周呈钝锯齿状突起，刺细胞外周呈不规则、不匀称的靴刺状突起。见于棘形细胞增多症（

性无β脂蛋白血症），也可见于脾切除术后、

性肝病、尿毒症等。图棘形红细胞（血涂片，瑞氏染色，×1000）图形红细胞形态不整（血涂片，瑞氏染色，×1000）（9）红细胞呈缗钱状：是高球蛋白血症和高纤维蛋白原血症的特征，最多见于多发性骨髓瘤。3、染色反映异常（1）低色素性：染色过浅、苍白区大、血红蛋白明显减少（

2）高色素性：

深、淡染区

、血红蛋白增多（

3）嗜多色性：淡灰蓝或紫灰色4、结构的异常（1）有核红细胞可见于增生性贫血；红血病、红白血病；髓外造血；其他：骨髓转移癌、严重缺氧（2）嗜碱性点彩可见于增生性贫血、巨幼贫血、骨髓纤维化、铅、、锌、铋等金属

时也可出现，常作为铅中毒

的一项重要指标。（3）豪—焦小体常见于溶血性贫血、巨幼贫血、脾切除，也可见于红白血病或其他增生性贫血。（4）卡—波氏环四、红细胞平均值测定（一）、红细胞比积测定(HCT)1、红细胞比积的概念：HCT是指压积红细胞在血液中所占容积的比值。HCT主要与血液中的红细胞数量及大小有关。2、红细胞比积的参考范围：40%～50％女性：37%～48％3、红细胞比积的临床意义（１）红细胞比积增高各种引起红细胞相对性增多和绝对性增多的原因均可使HCT值增高。临床常对脱水进行HCT的测定，以了解血液浓缩的程度，作为补液量的参考指标。（２）红细胞比积减低见于各种贫血。由于不同类型贫血的红细胞体积大小不同，HCT值与红细胞数值改变不一定成正比，须用RBC、Hb及HCT计算出红细胞平均值，对贫血的鉴别 有较重要的价值。（二）红细胞的三个平均值1、平均红细胞容积(MCV)MCV是指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)表示。

(飞升：1L=1015fl)计算公式如下：MCV＝每升血液中的HCT值/每升血液中的RBC数＝HCT(L/L)×1015/RBC

(/L)(fl)参考范围：82fl

～

95fl2、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)MCH是指每个红细胞内所含的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)表示。(皮克：1g=1012pg)计算公式如下：MCH＝每升血液中的Hb含量/每升血液中的RBC数＝Hb(g/L)×1012/RBC(/L)

(pg)参考范围：27pg

～

31pg3、平均红细胞血红蛋白浓度(Meancorpuscular

hemoglobin

concentration，MCHC)MCHC是指每升血液中所含的平均血红蛋白浓度，以g/L为单位。计算公式如下：MCHC＝每升血液中的Hb含量/每升血液中的HCT值＝Hb(g/L)×1012/HCT(L/L)

(g/L)参考范围：320g/L

～

360g/L4、红细胞平均值的临床应用根据MCV、MCH和MCHC值对贫血进行形态学分类，将贫血分成四类，见下表表1－1－1

贫血分类重点贫血MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)大细胞性贫血＞100＞31320～360正常细胞性贫血82～9527～31320～360小细胞、低色素性贫血＜82＜27＜320单纯小细胞性贫血＜82＜27320～360大细胞性贫血：主要见于巨幼红细胞性贫血。正常细胞性贫血：再生

性贫血、骨髓病性贫血以及肾性贫血，还见于急性失血性贫血和某些溶血

性贫血。小细胞、低色素性贫血：缺铁性贫血、铁粒幼细

胞性贫血。单纯小细胞性贫血：见于慢 染、炎症、恶性肿瘤、风湿性疾病等所致的贫血。（三）红细胞体积分布宽度（RDW）1

、红细胞体积分布宽度是反映外周血红细胞体积大

小变异性的参数。多数仪器用红细胞体积大小的变异系数（RDW-CV）表示，有的仪器采用红细胞体积大小的标准差（RDW-SD）表示。2

、参考范围：<14.9%3、临床应用（1）用于贫血的分类。根据MCV和RDW两个参数，将贫血分为以下六类：MCV、RDW变化特征小细胞均一性贫血MCV减小，RDW正常轻型海洋性贫血、某些慢 贫血缺铁性贫血、β-海洋性贫血、HbH再生

性贫血、小细胞不均一性贫血正细胞均一性贫血MCV减小，RDW增高MCV、RDW正常白血病、失血性贫血正细胞不均一性贫血MCV正常，RDW增高混合性营养性贫血、部分早期铁缺乏大细胞均一性贫血MCV增大，RDW正常部分再生

性贫血、MDS大细胞不均一性贫血MCV、RDW增高巨幼红细胞性贫血常见贫血类型重点

贫血类型用于鉴别缺铁性贫血和轻型β-海洋性贫血缺铁性贫血 的RDW增高；轻型β－海洋性贫血的 RDW正常。有助于缺铁性贫血的早期在发生缺铁性贫血之前，处于隐性缺铁期的RDW值增高。五、红细胞沉降率测定(Erythrocyte

sedimentation

rate,ESR)

ESR是指红细胞在一定条件下在血浆中的沉降速率，简称为血沉。1、ESR的影响因素血液中的红细胞因胞膜表面的唾液酸带有负电荷等因素而互相排斥使细胞距离约为25nm，彼此分散而下沉缓慢。影响ESR快慢的主要因素有：血浆因素纤维蛋白原和球蛋白可以使ESR增快；白蛋白、糖蛋白等使ESR减慢；胆固醇使ESR加快，卵磷脂使ESR减慢。红细胞因素严重贫血时，ESR加快；红细胞增多症时，ESR减慢。红细胞形状对ESR也有影响，红细胞直径越大，厚度越薄，ESR越快。而球形红细胞不易形成缗钱状，故ESR缓慢。2、ESR的参考范围成年

0～15

mm/h成年女性0～20

mm/h3、ESR的临床意义生理性变化初生儿ESR较低，60岁以上的老人ESR较快；妇女经期ESR较快；妊娠3个月以上ESR增快；剧烈运动后，ESR可增快；高脂质饮食后ESR可一过性增快。、(2)

病理性ESR增快各种炎症①细菌 染引起的炎症②风湿病：如风湿性关节炎、活动期风湿热等。③慢性炎症：如结核病活动期组织损伤及坏死：如心肌梗死、较大

术外伤。3)

：高球蛋白血症：如系统性红斑狼疮、黑热病、多发性骨髓瘤、 性巨球蛋白血症。贫血：贫血越严重，ESR增快越明显。高胆固醇血症：如动脉粥样硬化、肾病综合征等(3)ESR减慢临床意义较小。主要见于红细胞数量明显增多时，如红细胞相对增多和真性红细胞增多症；红细胞形态异常，如遗传性球形细胞增多症或镰状细胞性贫血。六、网织红细胞检查及其临床应用（一）网织红细胞的形态学特点网织红细胞是未完全成红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成红细胞之间的过渡型细胞。由于胞浆中有残存的核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质，用煌焦油兰或新亚甲兰等染液进行染色后，可见胞浆中存在蓝绿色或蓝色的网状物质。网织红细胞（血涂片，煌焦油兰染色，×1000）根据网状物质的多少，将网织红细胞分为I、II、III、IV型。（二）网织红细胞测定1、参考值百分数

0.005-0.015； 绝对值

（24-84）*109/L2、临床意义(1)

可用来判断骨髓增生情况。

网织红细胞计数增高表示骨髓红细胞系增生旺盛。急性溶血性贫血和急性失血性贫血时，网织红细

胞计数值升高，可达20％或更高；缺铁性贫血和

巨幼细胞性贫血时，网织红细胞轻度升高。网织红细胞计数减低表示骨髓造血功能低下。见于再生断再生性贫血，网织红细胞计数常作为诊性贫血的标准之一。在骨髓病性贫血时，因骨髓被大量肿瘤细胞浸润充斥，红细胞系统增生受到抑制，故网织红细胞计数值降低。可作为疗效判断和试验性治疗的观察指标贫血患者经治疗后，凡疗效好者，网织红细胞数值即见增多，其增多的程度与原有的红细胞的数量成反比，即治疗前红细胞数量越低，治疗后网织红细胞计数值的升高程度越明显。如缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血治疗后。可作为病情发展的观察指标。在溶血性贫血和失血性贫血患者进行治疗的过程中，若治疗后网织红细胞数值由升高而逐渐降低，表示溶血或已得到控制；否则，表示病情未得到控制，甚至还在加重白细胞分析参数一、白细胞的生成和分布白细胞的生成：骨髓粒单系祖细胞在集落刺激因子作用下分化为原粒细胞，经数次有丝 后最终生成8～32个成熟粒细胞。粒细胞的分布：根据粒细胞发育阶段将粒细胞群人为地划分为池、成熟池、池及循环池。池中的杆状核和分叶核粒细胞仅有约1/20

到外周血中，构成总粒细胞池，其中约半数的粒细胞游离运行于血循环之中构成循环池，另一半则附着于血管内壁形成边缘池。循环池和边缘池的粒细胞之间保持着动态平衡。白细胞计数时的结果仅为循环池的粒细胞数。图1－1－2

白细胞生成和分布图二、白细胞计数（White

bloodcell

count,

WBC

）白细胞计数是指单位体积的外周血液中白细胞总数。（一）参考值：成人(4.0～10.0)

×109/L6个月～2岁(11.0～12.0)×109/L初生儿(15.0～20.0)

×109/L三、白细胞分类计数外周血中白细胞白细胞分类计数是指各种类型白细胞占总白胞总数的比值（百分率）以及绝对值。中性粒细胞

嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞淋巴细胞单核细胞（一）参考值五种白细胞正常百分数和绝对值百分率

%

绝对计数)×109/L中性杆状核细胞

1～5

0.04～0.5中性分叶核细胞

50～70

2～7嗜碱性粒细胞

0～1

0～0.1嗜酸性粒细胞

0.5～5

0.05～0.5淋巴细胞

20～40

0.8～4单核细胞

3～8

0.12～0.8（二）临床意义1、中性粒细胞（N）（1）中性粒细胞增多①生理性中性粒细胞增多生理情况下，外周血的白细胞在间可有差异，对同一而言，下午检测出的白细胞值一般较清晨高。情绪激动、剧烈运动、饱餐后、高温或严寒等均能使白细胞（主要是中性粒细胞）暂时性增高。初生儿、妊娠5个月后以及分娩时白细胞数均可增高。上述情况的白细胞一过性增高最可能是因为边缘池细胞进入循环池所致。②病理性中性粒细胞增多：分为反应性增多和异常增生性增多。A：反应性增多见于：a、急

染或炎症：是引起中性粒细胞增多的最常见原因。在化脓性球菌引起的

最为明显。此时，白细胞增多的程度与

病原体种类、 部位和程度以及机体的反应性有关。b、严重的组织损伤或坏死：如较大

术 、严重的

、大面积烧伤及血管栓塞等。c、急性溶血：由于红细胞大量破坏后的分解产物可刺激骨髓储存池中的粒细胞

，引起白细胞增高。④急性大

：如消化道大

、脾脏破裂或

破裂。这可能与应激状态，一过性缺氧有关。白细胞明显增高是早期

内 的重要参数。⑤急性 ：化学药物（、酮症酸等）、生物毒素（蛇等）时，常见白细胞毒等）、代谢性

（增多，以中性粒细胞增多为主。⑥

与白血病和骨髓增殖性疾病：非造血系统的恶性肿瘤患者白细胞增高的机制为产生促粒细胞生成素、破坏了骨髓对粒细胞

池的粒细胞的调控作用、肿瘤组织坏死的分解产物引起。3)中性粒细胞减少症当中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，称为粒细胞减少症；低于0.5×109/L，称为粒细胞缺乏症。其病因如下：①某些

性疾病：等；某些革兰

杆菌如流感、麻疹、风疹、

性肝炎，如伤寒、副伤寒等。②血液系统疾病：典型的再生 性贫血、非白血性白血病、恶性组织病。③理化损伤：放射线、放射性核素；化学药物如抗生素、解热镇痛药、抗肿瘤药等。④自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮。⑤单核—吞噬细胞系统功能亢进： 导致的脾肿大如门脉性肝硬化、班替综合征等均可见白细胞减少。二、白细胞形态学检查及其临床意义（一）正常白细胞的形态1、中性杆状核粒细胞细胞呈圆形；胞核呈深紫红色，弯曲似腊肠状，染色质粗糙不均，浓集成块状。胞浆呈粉红色，布满细小的紫红色颗粒。(图1-1-32)图1-1-32中性杆状核细胞（血涂片，瑞氏染色，×1000）2、中性分叶核粒细胞细胞呈圆形；胞核呈深紫红色，核通常分为2～3叶，核叶之间有细丝相连或完全断开；胞浆呈粉红色，布满细小的紫红色颗粒。图1-1-33中性分叶核细胞（血涂片，瑞氏染色，×1000）(二)中性粒细胞的核象变化1)

核左移：指外周血 性杆状核粒细胞增多并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒细胞时称为核象左移。常见于急性化脓

染时。急性 、急性溶血时也可见到核象左移现象。核左移常伴有 颗粒、空泡变性以及核变性。（图1－1－27）核左移（血涂片，瑞氏染色，×1000）2)

核右移：指外周血 性粒细胞核分为5叶者超过3％时称为核象右移，常伴有白细胞减少。多由于造血物质缺乏、脱氧核糖核酸不足或骨髓造血功能减退所致。主要见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血，使用抗代谢药物如阿糖胞苷、6－巯基嘌呤等后。（三）中性粒细胞的形态学异常(1)

中性粒细胞的 性改变1)细胞大小不均：见于病程较长的化脓性炎症及其慢性炎症可能是在内毒素等的作用下，骨髓中的幼稚中性粒细胞发生不规则的 增殖所致。（图1－1－25）2)

颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的粗大、分布不均的黑蓝色颗粒，见于较严重的化脓菌 及大面积烧伤等情况。（图1－1－25）3)空泡变性：中性粒细胞内出现空泡，可为一个或数个，是细胞受损后胞浆发生脂肪变性的结果。最常见于严重的化脓菌感染，特别是败血症时。常常伴随 颗粒而存在。4)核变性：包括核固缩、核溶解和核破碎等。（图1－1－26）5)Döhle小体（都勒小体）中性粒细胞胞浆中出现的局部嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，呈天蓝色或灰蓝色，是局部胞浆不成熟而有残存的RNA所致。（图1－1－28）(2）中性多分叶核粒细胞：核分 在5叶以上。正常情况下中性粒细胞大多具有2～3个核叶。中性多分叶核粒细胞常见于巨幼红细胞性贫血、MDS。 （图1－1－27）(3)Auer小体(棒状小体)瑞氏染色时，白细胞胞浆中出现的紫红色细杆状物质，可为1条或多条，称为Auer小体。

Auer小体对白血病类型的鉴别有重要参考价值。在急性粒细胞白血病中的原始粒细胞中，Auer小体呈短促状，常为1～2条；急性早幼粒细胞白血病中可见数条至数十条成束的Auer小体，呈栅栏状或柴捆状排列；在急性淋巴细胞白血病时不出现Auer小体。Pelger-Huët

anomaly（佩尔格尔•休特畸形）中性粒细胞核分叶不能，是一种遗传性粒细胞疾病。其突出的特点是中性粒细胞核分叶能力减退。PseudoPelger-Huëtanomaly（假性佩尔格尔•休特畸形）在白血病、骨髓增生异常综合征、某些药物治疗后以及严重等情况，可以见到中性粒细胞胞核出现佩尔格尔•休特畸形。3、嗜酸性粒细胞细胞呈圆形；胞核紫红色，通常分为2叶，呈眼睛状；胞浆呈淡蓝色，充满粗大均匀、有折光性的桔红色嗜酸性颗粒。(图1-1-34)（1）参考值：0.5%——5%0.05——0.5X109

L（2）临床意义1)嗜酸性粒细胞增多症①

反应性疾病：支气管哮喘、药物或食物过敏、荨麻疹、枯草热等，嗜酸细胞轻度或中度增高。②

病：钩虫

、血吸虫

、丝虫

、华枝睾吸虫 及包囊虫病。③某些皮肤病：如湿疹、天疱疮、银屑病等。④某些

：尤其是肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤。⑤某些传染病：一般急性传染病时，嗜酸性粒细胞常减少，恢复期则暂时性升高。⑥血液病：慢性粒细胞性白血病、恶性淋巴瘤、ITP、MM以及嗜酸性粒细胞白血病。⑦高嗜酸性粒细胞综合征：包括过敏性肉芽肿、伴有肺浸润的嗜酸性粒细胞增多症、嗜酸性粒细胞心内膜炎。⑧其他疾病：如风湿性疾病、肾上腺皮质功能减退症、脑垂体前叶功能减退症。2)嗜酸性粒细胞减少症见于长期使用肾上腺皮质激素的。3、嗜碱性粒细胞(Basophil,B)细胞呈圆形；胞核呈淡紫红色，结构不清、分叶不明显；胞浆呈较污秽的淡蓝色，内含大小不等、稀疏分布的黑蓝色嗜碱性颗粒，有的压在核上，有时因脱颗粒而称空泡状。(图1-1-35)

。参考范围百分率(0～1)%

绝对值(0～0.1)×109/L临床意义增高见于过敏性疾病、血液病、 、其他等疾病。降低意义不大4、淋巴细胞(Lymphocy

)细胞呈圆形或椭圆形，可分为小、中和大淋巴细胞。核呈深紫红色，多呈圆形或椭圆形，染色质致密浓染；胞浆呈蔚蓝色，大淋巴细胞胞浆量较多，可见少量粗大不均匀、深紫红色的嗜苯胺蓝颗粒，小淋巴细胞一般无颗粒。参考范围百分率

(20～40)%绝对值(0.8～4)×109/L临床意义1)淋巴细胞生理性增多新生儿淋巴细胞约占35％，4～6天后可达50％；4～6岁时，淋巴细胞比例逐渐减低，6～7岁接近成人水平。淋巴细胞病理性增多①某些性疾病：主要为，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热等。②淋巴细胞白血病以及恶性淋巴瘤③组织移植后发生排异反应时淋巴细胞减少主要见于接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症、应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等药物治疗后。2、淋巴细胞的形态学异常(1)

异型淋巴细胞是抗原刺激后的一类转化型细胞，多属于T淋巴细胞。按

形态学特征分为三型：I型（空泡型），II型（不规则型），III型（幼稚型）（图1－1－29）I型(空泡型)：胞体圆形，核呈圆形、椭圆形，染色质呈粗网状或小块状，排列不规则，有缝隙感；胞浆丰富，呈深蓝色，含空泡或呈

状。II型(不规则型)：胞体较大，外形不规则，常有多个伪足呈花边状；核呈圆形或不规则型，胞浆丰富，多为浅蓝色，有透明感，边缘

较深，胞浆内一般无空泡，可有少量嗜苯胺蓝颗粒。III型(幼稚型)：胞体较大，核呈圆形、椭圆形，染色质为细致的网点状，可见1～2个核仁；胞浆深蓝色，偶见少量空泡。I型（空泡型）II型（不规则型）III型（幼稚型）(2)

具有

核的淋巴细胞在细胞核旁出现另一个游离的小核。常见于电离辐射或其他理化物质和抗癌药物损伤时。5、单核细胞(Monocyte,M)细胞呈圆形或不规则形；核多呈肾形，也可呈马蹄形、不规则形或折叠，染色质纤细、疏松，较浅；胞浆多呈淡灰蓝色，内含细小弥漫分布的紫红色嗜苯胺蓝颗粒。参考范围百分率(3～8)%

绝对值(0.12～0.8)×109/L临床意义生理性增多2周内的婴儿单核细胞达15％，正常儿童的单核细胞也较成人高，平均为9％病理性增多①某些 ：亚急

染性心内膜炎、疟疾、黑热病等。②某些血液病：如急性单核细胞白血病、MDS、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病③急性传染性或急

染的恢复期血小板分析参数P260一、血小板计数(Pla et

count,PLT)是指单位容积血液中的血小板数量（一）参考范围（100～300）×109/L（二）临床意义(1)

生理性变化正常人血小板计数每天可有6％～10％的波动。血小板计数清晨较低，午后较高；运动中和运动后血小板计数增高；妇女经期前较低，经期后上升。(2)

病理性变化1)血小板减少：指外周血中血小板多次低于参考范围的下限。通常低于50×109/L时，患者可有 症状。血小板减少的原因有以下几方面①血小板生成 ：见于再生 性贫血、急性白血病放射性损伤、巨幼细胞性贫血及骨髓纤维化等。②血小板破坏增多：ITP、系统性红斑狼疮、脾功能亢

进等。③血小板消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜等④

性血小板减少症2)血小板增多：指外周血中血小板多次高于参考范围的上限。分为

性增多和反应性增多①

性增多：见于骨髓增生性疾病，如

性血小

板增多症、真性红细胞增多症②反应性增多：见与急性炎症、急性失血或溶血、大手术后。随着原有疾病病情的好转，血小板计数逐渐恢复至正常水平。③其他原因：如脾切除术后短期内。(3)

药物和有害物质对血小板的影响长春新碱可使血小板计数值下降，其后又升高；抗甲亢药物在治疗3周后明显升高；长期接触

有害气体可致血小板下降。阿司匹林et

volume,二、平均血小板体积(Mean

plaMPV)指单个血小板的平均体积。1、参考范围(7～11)fl2、临床意义(1)MPV值增高见于①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者②造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现性(2)MPV值减低见于①骨髓造血功能不良，血小板生成减少：如再生贫血②有半数白血病患者MPV

减低③MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一(3)MPV与血小板计数的关系正常人的MPV与血小板计数呈非线性负相关，但在病理情况下二者的关系却无此规律。临常联合使用MPV和血小板计数对疾病的诊疗作出判断.三、

血小板体积分布宽度(Pla et

volumedistributionwidth,PDW)PDW是反映血小板体积大小变异的指标，以血小板体积的变异系数(CV)来表示。1、参考范围：15%～17%2、临床意义：性血小板增多症、ITP、慢性粒性贫血、巨血小板综合征性、脾(1)

PDW增高:见于细胞白血病、再生切除术后。(2)

PDW减低：见于反应性血小板增多症。四、血小板的形态学检查及其临床意义（一）正常血小板的形态正常血小板多呈圆形、椭圆形，直径2～4μm，胞浆多为淡粉色，内含细小的嗜天青颗粒。（图1-1-36）图1－1－30

血小板形态异常（血涂片，瑞氏染色，×1000）A

大血小板

C

散在血小板B

巨血小板

D畸形血小板1、大血小板：直径大于4μm，见于各型急性、慢性白血病、MDS及巨幼细胞性贫血。（图1－1－30）2、小血小板：直径小于2μm，也见于各型急性、慢性白血病、MDS。3、血小板大小不均：亦常见于各型急性、慢性白血病、MDS。4、巨血小板：直径大于8μm，甚至更大。见于巨血小板综合征、脾切除等。（图1－1－30）5、畸形血小板：血小板形态异常，可呈三角形、花生状，甚至蛇形或长棒状。主要见于ITP的慢性患者。（图1－1－30）6、蓝色血小板：血小板胞浆呈淡蓝色，一般胞体较大，属于年轻的血小板。主要见于ITP。7、散在分布的血小板：为无

功能的血小板，见于血小板无力症。（图1－1－30）血细胞分布图形血细胞分布图形分为直方图和散点图。体积直方图是血分析细胞仪用电阻抗法对血细胞进量，以细胞体积为横坐标，细胞的相对数量为纵坐标构成的图形。散点图是血细胞分析仪用光散射原理或多种原理联合使用对所有白细胞进行检测后得出的各种类型白细胞的点状分布图。（一）白细胞体积分布直方图1、白细胞的正常分布直方图白细胞经试剂作用后，体积分布在35～450fl，在直方图上白细胞表现出三个峰区，分别代表淋巴细胞峰、单个核细胞区和中性粒细胞峰。（图1－1－3）淋巴细胞峰位于图形左侧较高且陡，分布在（35～90）fl，范围内，以成熟淋巴细胞为主要特征细胞。中性粒细胞峰位于图形右侧，较低且宽，分布在（160～450）fl

范围内，以中性粒细胞为主要特征细胞单个核细胞区位于上述两个峰之间的较平坦区域，分布在（90～160）fl

范围内，以单核细胞为主要特征细胞，也可包含原始、幼稚细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。图1－1－3

白细胞的正常分布直方图2

白细胞的异常分布直方图(1)中性粒细胞增多和淋巴细胞减少（图1－1－4）淋巴细胞峰变小，粒细胞峰变高。常见于细菌染或急性炎症。患者中性粒细胞增多，淋巴细胞相对较少。图1－1－4

中性粒细胞增多，淋巴细胞减少(2)

淋巴细胞增多和中性粒细胞减少（图1－1－5）淋巴细胞相对或绝对增高时，淋巴细胞峰明显增高，同时，粒细胞峰低平。一些时，淋巴细胞计数的绝对值增高，或因粒细胞减少而造成淋巴细胞的相对增多。图1－1－5

中性粒细胞减少，淋巴细胞增多(3)

嗜酸性粒细胞增多（图1－1－6）在白细胞分布图上，嗜酸性粒细胞分布在单个核细胞区。当仪器提示单个核细胞增多时，应怀疑有嗜酸性粒细胞增多的可能，此时应

血涂片作显微镜检查，以确认是否有嗜酸性粒细胞增多。(4)单核细胞增多单个核细胞区变高，仪器提示单核细胞计数增高(H)在白细胞分布图上，单核细胞增多表现为单个核细胞区出现一个明显的小峰。此时需要

血涂片进行显微镜检查，确定增多细胞的种类。图1－1－7

单核细胞增多

(5)慢性粒细胞白血病（图1－1－8）由于慢性粒细胞白血病患者外周血出现不成细胞如中幼粒细胞、晚幼粒细胞，故单个核细胞区增高，与中性粒细胞峰融合形成，而淋巴细胞峰基本。白细胞直方图表现为形状单一而分布广泛的图形。

(6)急性淋巴细胞白血病（图1－1－9）急性淋巴细胞白血病的外周血中有大量原始、幼稚淋巴细胞，直方图上表现为淋巴细胞峰图形变宽，并且右移。(7)急性非淋巴细胞白血病（图1－1－10）由于原、幼细胞的体积比淋巴细胞略大，故单个核细胞区突起异常细胞峰，急性非淋巴细胞白血病的直方图以单个核细胞区的异常为主。（二）

红细胞分布直方图1红细胞的正常分布直方图红细胞体积一般大于36fl。正常红细胞分布在50～200fl范围内。在直方图上，可见两个细胞群体，即红细胞主群和大细胞群。（图1－1－11）红细胞主群从50fl开始，为较狭窄的正态分布曲线；大细胞群分布于125～200fl范围内，代表较大的红细胞、网织红细胞或的红细胞，或少量白细胞。2、红细胞的异常分布直方图(1)缺铁性贫血治疗前及治疗后缺铁性贫血是小细胞低色素性贫血。在缺铁早期，红细胞MCV正常，但RDW值已升高，在直方图中仅表现为红细胞峰宽度增加。缺铁性进展期，外周血中为小红细胞，MCV降低，RDW值异常增高。在红细胞直方图中，峰宽度增大，同时峰左移。缺铁性贫血给予铁剂治疗后，机体开始生成正常大小的红细胞，此时在红细胞直方图中可见两群不同大小的红细胞群。图1－1－12

缺铁性贫血（治疗前）图1－1－13

缺铁性贫血治疗后(2)巨幼细胞性贫血治疗前及治疗后巨幼细胞性贫血是大细胞性贫血。红细胞直方图表现为峰右移，并且变宽。治疗后，由于正常红细胞的生成，红细胞直方图中可见两群不同大小的红细胞群。巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血治疗后（三）血小板分布直方图1、血小板的正常分布直方图典型的血小板直方图呈对数正态分布。图1－1－16

血小板直方图2、血小板的异常分布直方图大血小板存在时的直方图（图1-1-32）(2)

小血小板存在时的直方图（图1-1-33）(3)

血小板凝集时的直方图（图1-1-34）点(4)

有小红细胞干扰时的直方图（图1-1-35）大血小板存在时的直方图（图1-1-32）小血小板存在时的直方图（图1-1-33）血小板凝集时的直方图有小红细胞干扰时的直方图第三节血细胞形态特征一、血细胞发育过程中形态演变的一般规律血细胞从原始细胞逐渐发育为成熟细胞，具有一定的规律性血细胞发育演变规律图（一）细胞体积原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。（二）细胞质细胞质的量：由少逐渐增多，但淋巴细胞系例外；胞质的颜色：从深蓝色逐渐变成淡蓝或淡红色（粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝色（嗜碱性）胞浆的颗粒：从无到有，由少到多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。红细胞无颗粒。（三）核形及大小大小：细胞核一般由大变小，但巨核细胞则由小变大核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核核质比例：一般由大逐渐变小。（四）核染色质及核仁核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。核染色质：由疏松、细致到粗糙、紧密，并浓缩成块，甚至脱核（红细胞系）。核膜：一般由不明显到明显。核仁：由明显到模糊，最后

。全部血细胞共分六个系统:粒细胞系、红细胞系、巨核细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系每个系统分为原始、幼稚、成熟三大阶段粒系和红系细胞形态比较复杂，其幼稚细胞又分为早、中、晚三个阶段。二、血细胞的正常形态学特征（一）红细胞系（二）粒细胞系（三）淋巴细胞系统原始淋巴细胞（四）浆细胞系统（五）单核细胞系统（六）巨核细胞系统原巨核细胞幼巨核细胞颗粒型巨核细胞（七）其他细胞内皮细胞网状细胞破骨细胞成骨细胞第四节

血型鉴定与交叉配血试验最早，血型是指存在于RBC上特异性同种抗原而言，后来发现RBC上具有的同种抗原远较

复杂，而且除