泌尿系概论及损伤课件

2022/11/271第二十九章泌尿男生殖系统及肾上腺疾病2022/11/272第一节、泌尿、男生殖系统外科

常见的临床表现2022/11/273一、排尿相关症状-六大症状排尿功能紊乱尿液理化性质改变疼痛包块（肿块）尿道口分泌物性功能症状2022/11/275尿频（urinaryfrequency)排尿次数增多，伴有或不伴有每次尿量减少。正常膀胱容量：男性：400ml,女性：500ml。排尿次数：白天4~6次，夜间0~1次。病因：（1）尿崩症、糖尿病……

（2）膀胱炎、前列腺增生症……2022/11/276尿急（urinaryurgency)有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制病因：严重急性炎症、膀胱容量过小、膀胱癌（尤其是原位癌）、神经原性膀胱（逼尿肌亢进型）等。2022/11/277尿痛（dysuria)尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者。常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿等。程度：烧灼感~刀割样痛病因：尿道炎、膀胱炎、膀胱结石、异物、晚期膀胱癌等。2022/11/278排尿困难（difficultyofurination)凡排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、变细、滴沥等都叫排尿困难。病因（1）膀胱以下梗阻：前列腺增生症、尿道狭窄……

（2）中枢或周围神经损害引起逼尿肌张力减弱、尿道扩约肌痉挛：脊髓损伤、糖尿病……2022/11/2710尿失禁（urinaryincontinence)尿液不能控制而自行流出。分类：①真性尿失禁（神经性、括约肌损伤）②压力性尿失禁③急迫性尿失禁④充溢性尿失禁

2022/11/2712尿流中断

（interruptionofurinarystream)排尿过程中尿流突然中断。原因：膀胱结石2022/11/2714血尿（hematuria)有血液随尿液排出。分类：①根据血液含量分为肉眼血尿和镜下血尿②根据出血部位和血尿出现的阶段分为初始血尿、终末血尿和全程血尿2022/11/2715脓尿（pyuria）离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿病因：非特异性感染特异性感染2022/11/2716气尿（pneumaturia）有气体随尿排出。病因（1）泌尿道与肠道相通：外伤、手术、病理性（2）产气细菌感染：气肿性膀胱炎或肾盂肾炎2022/11/2717乳糜尿（chyluria)尿液中含有乳糜，呈乳白色。也可混有大量的蛋白和血液。病因：丝虫病、腹膜后肿瘤、创伤、结核等。2022/11/2718晶体尿（crystalluria）正常尿液内含有多种晶体物质，在尿酸碱度改变、代谢紊乱或缺乏抑制晶体沉淀的物质而发生沉淀，形成晶体尿。与脓尿的区别：脓尿镜检可见脓细胞。病因：尿中盐类过饱和。2022/11/2720三、尿道分泌物血性-损伤、肿瘤、感染脓性-感染2022/11/2721四、局部症状-肿块（mass)囊性实质性2022/11/2723五、性功能症状勃起功能障碍（ED）早泄（prematureejaculation）血精（hematospermia）2022/11/2724第二节、泌尿、男生殖系统外科检查方法2022/11/2726直肠指诊2022/11/2727二、实验室检查尿液检查☆尿液收集☆尿三杯试验☆尿细菌学、细胞学检查☆膀胱肿瘤抗原检查2022/11/2728实验室检查（二）

肾功能检查☆尿比重检查☆血肌酐和血尿素氮测定☆内生肌酐清除率

2022/11/2730三、器械检查导尿检查残余尿测定尿道金属探条尿道膀胱镜检查及输尿管插管经尿道输尿管肾镜检查尿流动力学测定

2022/11/2731导尿检查用于诊断和治疗☆适应证☆禁忌证2022/11/2732常用尿管2022/11/2733尿道探条2022/11/2734四、影像学诊断B超X线检查放射性核素扫描（ECT）磁共振成像（MRI）

2022/11/2735各种直肠探头多平面扫描探头直肠线阵探头经直肠三维探头枪式经直肠探头2022/11/2736膀胱内探头2022/11/2737B超检查膀胱（膀胱憩室）经腹B超经膀胱B超2022/11/2738X线检查（一）☆尿路平片（KUB）☆排泄性尿路造影（IVP）☆逆行肾盂造影☆经皮肾穿刺造影

2022/11/2739KUB平片2022/11/2740排泄性尿路造影示意图2022/11/2741排泄性尿路造影（IVP）2022/11/2742逆行造影图IVP示左肾积水，逆行造影示左输尿管中上段扩张迂曲，梗阻端多个大小不等的圆点状充盈缺损2022/11/2743X线检查（二）☆膀胱造影和排泄性膀胱尿道造影☆肾动脉造影☆淋巴造影☆精道造影☆电子计算机X线体层扫描（CT）2022/11/2744膀胱造影和排泄性尿道造影2022/11/2745肾动脉造影示意图2022/11/2746选择性左肾动脉造影腹主动脉肾动脉造影肾动脉及肾内动脉2022/11/2747盆腔淋巴管和淋巴结造影

2022/11/2748五、内窥镜检查2022/11/2749膀胱尿道镜尿道镜鞘膀胱镜鞘和闭孔器膀胱镜鞘和闭孔器的后端不同视角的观察镜2022/11/2750膀胱镜附属设备冷光源导光索软性膀胱尿道镜示教镜2022/11/2751膀胱镜附属设备电切镜鞘及闭孔器汽化电切环套石篮活检钳2022/11/2752输尿管肾盂镜2022/11/2753经皮肾镜2022/11/2754尿流动力学检查2022/11/2755第三节泌尿、男性生殖系统损伤

UrinarySystemInjury2022/11/2756概述泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。其大多数是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。其主要表现为出血和尿外渗2022/11/2757常见损伤种类肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤2022/11/2758病例摘要：男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体：T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。化验：①WBC10.2×109/L,HGB98g/L,尿常规：RBC满视野，WBC0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常2022/11/2759诊断及诊断依据(一)诊断：1.肾挫裂伤（右肾）；2.轻度脑震荡。(二)诊断依据1.右腰部外伤史；2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快；3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野；4.受伤后一度神志不清。2022/11/2760一、肾损伤2022/11/2761 病因 闭合性损伤开放性损伤医源性损伤2022/11/2762直接暴力2022/11/2763间接暴力2022/11/2764肾蒂损伤2022/11/2765病理类型肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤、碎裂伤肾蒂损伤2022/11/27662022/11/2767肾挫伤肾包膜下血肿2022/11/2768临床表现休克血尿疼痛腰腹部包块发热2022/11/2769诊断病史＋体检＋临床表现实验室检查尿Rt：RBC满视野血色素持续降低特殊检查1.B超无创，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿情况2.CT与MRI定性诊断率高，均为无创检查3.X线检查静脉尿路造影：了解两侧肾功能、形态及损伤范围程度动脉造影：适于尿路造影伤侧肾未显影，可见损伤范围程度2022/11/2770静脉尿路造影（IVU）大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50％造影剂120毫升。）健肾显影率100%，患肾93％不显影。由此可作出伤情判断。2022/11/27712022/11/2772肾动脉造影2022/11/2773CT为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。2022/11/27742022/11/2775治疗紧急处理复苏、输血、补液纠正休克保守疗法

1.绝对卧床2.密切监视病情变化，定时测量血压、脉搏、呼吸和体温

3.补充血容量和热量4.早期使用广谱抗生素预防感染5.应用止痛、镇静剂和止血药物手术治疗

1.开放性肾损伤几乎所有都要探查2.闭合性肾损伤保守无效、手术指征、手术方法并发症的处理1.腹膜后或肾周脓肿切开引流2.恶性肾血管性高血压血管修复或肾切除3.持久血尿超选择肾动脉栓塞术

2022/11/2776二、输尿管损伤2022/11/2777病因及特点开放性手术损伤腔内器械损伤外伤性损伤放射性损伤医源性多见、易被忽视、延误诊治2022/11/27782022/11/27792022/11/2780病理病理改变因病因不同而异，可以有：

1.挫伤、粘膜撕脱2.穿孔3.钳夹4.撕裂5.切断6.外膜坏死、7.结扎、慢性炎症2022/11/2781临床表现血尿常见于器械损伤其粘膜完全损伤时可以无血尿梗阻症状由于误扎或缝扎导致梗阻积水，引起疼痛尿外渗输尿管穿孔或破裂，尿液进入后腹膜间隙尿瘘伤后数日－2周形成尿瘘，尿液经阴道或腹壁瘘口流出2022/11/2782诊断术中怀疑损伤时观察视野有无渗尿静脉注射靛胭脂病史、临床表现，早期诊断逆行插管受阻、膀胱镜检、肾图、IVPB超及MRI水成像显示梗阻以上部位输尿管扩张

2022/11/2783治疗逆行插管等所致小损伤无需特殊处理挫伤或小穿孔留置双J管3－4周

损伤范围不大

1.输尿管修补2.输尿管端端吻合3.输尿管膀胱吻合大部分缺损自体肾移植造口晚期并发症粘连松解术、肾造瘘、肾切除2022/11/2784三、膀胱损伤2022/11/2785病因闭合性损伤开放性损伤医源性损伤2022/11/2786病理类型膀胱挫伤膀胱破裂1.腹膜外型2.腹膜内型2022/11/2787临床表现休克骨盆骨折合并大出血排尿困难腹膜内型：尿流入腹腔，虽有尿意，但不能排尿腹膜外型：尿流入膀胱周围，压痛、软组织水肿腹痛腹膜内型：尿流入腹腔，急性腹膜炎腹膜外型：尿流入膀胱周围，蜂窝组织炎尿瘘贯通伤可以形成直肠、阴道漏尿2022/11/2788诊断病史与体格检查导尿检查经导尿管注入盐水200ML,待片刻后抽出，若抽出量少于注入量提示破裂X线检查膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内型注气后可见膈下游离气体

腹腔穿刺腹膜内型由于大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液2022/11/2789治疗防治休克

输血、补液、镇静及止痛以纠正休克保守疗法挫伤或膀胱伤口小可留置尿管7－10天手术治疗

适应症

1.膀胱破裂腹膜刺激症状2.有显著尿外渗和出血

方法1.腹膜外型需清除膀胱周围外渗尿液及血块，膀胱造漏，修补裂口2.腹膜内型切开腹膜探查腹腔，修补裂口，处理可能的合并脏器伤膀胱瘘修补术晚期治疗主要是修补损伤后遗留的各种膀胱瘘，如膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。

2022/11/2790四、尿道损伤1;尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发生于青壮年男性2;依解剖特点分前尿道损伤、后尿道损伤。3:处理不当，易导致尿道狭窄2022/11/2791阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。解剖2022/11/27922022/11/2793分类前尿道损伤后尿道损伤2022/11/2794骑跨伤引起尿道球部断裂2022/11/2795骨盆骨折引起膜部尿道断裂2022/11/2796骨盆骨折2022/11/2797前、后尿道损伤的比较

致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤2022/11/27981前尿道损伤多见于骑跨伤2022/11/2799临床表现尿道出血疼痛排尿困难阴囊血肿及淤斑尿外渗2022/11/27100诊断病史与体检1.通常有会阴部骑跨伤或尿道内器械操作史。2.尿道口滴血、会阴血肿及尿外渗导尿检查如果试插导尿管并容易进入膀胱，说明损伤较轻;若受阻重，说明尿道断裂或破裂

X线检查尿道造影可有造影剂外渗2022/11/27101治疗防治休克尿道轻度损伤尿道重度损伤手术治疗并发症的处理

1.阴囊大血肿切开引流2.严重狭窄冷刀电切开狭窄或狭窄段切除再吻合

2022/11/27102后尿道损伤的病因：后尿道损伤常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并骨盆骨折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。穿通伤引起后尿道损伤少见。后尿道损伤的诊断1.临床表现

休克，疼痛，排尿困难，尿道出血，尿外渗及血肿。2.根据病史及体征骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。2、后尿道损伤2022/11/271033.尿道造影如尿道显影且无造影剂外溢，提示挫伤或部分

裂伤。如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破裂。如造影剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严

重破裂或断裂。后尿道损伤2022/11/27104后尿道损伤2022/11/27105后尿道损伤的治疗：1.紧急处理：抗休克；不宜导尿；引流膀胱尿液。2.部分断裂者：多数学者主张：留置导尿管保留2-4周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。3.完全断裂者：两种意见：立即修补或延期修补。后尿道损伤2022/11/27106尿道会师术（立即修补法）目的：使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。1951.1国内学术会上统一命名。优点：并发症少，近期尿道狭窄发病率低。缺点：后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率15%，性功能障碍发病率33%，后期狭窄32%。后尿道损伤2022/11/27107尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤2022/11/27108尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤2022/11/27109