门脉高压症及上消化道出血课件

PortalHypertension门脉高压症定义

通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。1．有门静脉压力增高。2．有相应的临床症状。

一、解剖(二)、肝窦毛细胃肠脾胰门静脉血管网毛细血管网（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。（五）、门静脉特点：1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。二、分类和病因

2．门脉血流量增加：

即前向血流学说—

一些扩血管物质直接进入体

循环，导致内脏血流量增加，而

外周血管阻力降低，心输出量增

加，使全身和内脏处于高动力状

态。

三、临床表现（二）呕血和黑便

出血特点：1．出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。2．出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。3．首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。（三）腹水：1/3病人有腹水病因1、门脉压力升高—脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少纳水潴留

（四）肝病体征：

腹壁静脉曲张

肝掌

蜘蛛痣四、诊断（一）、血象：全血细胞减少（二）、肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，肝炎免疫等。（三）、食管X线吞钡检查：70～80%有食道静脉曲张（四）、超声扫描：1．肝硬变表现2．脾肿大，长×宽>20cm3．腹水4．门静脉流量测定（八）、门静脉压测定：（七）、门脉造影：直接了解门静

脉血流动力学

1．经皮脾穿刺门静脉造影：

穿刺后易出血

2．经皮肝穿刺门静脉造影：

五、鉴别诊断六、治疗

原则：第一，分别对待两种不同原因的肝硬变

血吸虫性(schistosomiasis)→窦前阻塞→脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好→脾切除即获得良效。

肝炎后(viralhepatitis)→窦后阻塞→脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显→手术效果较差。总胆红素(mg%,umol/L)白蛋白(g)≥3.52.6-3.4≤2.5PT延长(秒)1-34-6>6SGPT(赖氏单位)腹水无少量，易控制大量肝性脑病无无有<4040-80≥80<1.2,<211.2-2.0,21-34>2.0,>34Child肝功能分级Ⅰ（A）Ⅱ（B）Ⅲ（C）(一)、门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（ChildC,Ⅲ级）→非手术疗法。1．输血：新鲜血2．药物治疗：(1)、内脏血管收缩选择性降低门V压：垂体加压素：20u+5%GS200ml→20-30分钟VD，善得定(Sandostatin)：100ugIV400ug/24hVD3~5天，施他宁(Stanlarnin)：300ugIV6mg/24hVD维持，(2)、减低血排出量及内脏血管减压：心得安：20mg3/日，心率比原来慢25%为宜。3．三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，达到止血目的。(1)、充气试验(2)、置放(3)、充气压迫胃囊150-200ml空气，食道囊100-150ml空气(4)、牵引0.5Kg(5)、注意事项：A.一般需压迫24-48h，<72h，B.12-24h放空气囊，观察，若再出血重新压迫，C.加强护理，严防气囊上滑，填塞咽喉部引起窒息，D.适度牵引，注意前后鼻孔压迫坏死。（二）、没有黄疸，腹水，肝功能尚正常{ChildA，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗1．分流手术（Portacavalshunt）门脉系统→腔V系统→减压（1）、直接分流

a.脾肾静脉分流术b.脾腔静脉分流术c.门腔静脉分流术d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术）共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。（2）选择性分流a.选择性远端脾肾分流术(warren'soperation)不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面作吻合。b.冠腔静脉分流术（coronary-cavalshunt）冠状V（胃左V）→下腔Vc.经颈静脉肝门门体分流术(TransjugularIntrahepaticpovtasystemicstentshunt,Tipss)Tipss是利用穿刺针，球囊导管和金属支架在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门脉高压的介入放射新疗法。适应证：食道V曲张反复出血、曾行分流术、伴顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出血、等待肝移植预防消化道出血。禁忌证：严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败血症，胆道感染疗效：成功率90%-100%食道V曲张好转90%急性出血控制88-100%腹水消失70-75%

中远期疗效：1年生存68%3年生存42%近期：再出血4.5%死亡5.3%术后处理：平卧48小时、抗凝治疗、抗炎、保肝。并发症及其处理：术中：主要有胆道损伤、胆道出血、肝外穿刺、腹腔出血。近期：肝性脑病

2．断流手术（PortoazygosdisconneetionHassabopeoation）脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支，有时还出现异位高位食管支b.胃短V→脾Vc.胃后静脉→脾Vd.左膈V→单支或分支进入食管下段左侧肌层合理性：a.断流后门脉压力更高，入肝门脉血供增加，改善肝脏血供。b.贲门周围血管术是针对胃脾区高压的手术，止血效果明显。3．严重脾肿大，合并明显的脾

功能亢进、血吸虫性肝硬化，

脾亢——单纯脾切除；

肝炎后肝硬化，脾亢——脾切

除+断流；

4．肝硬变引起的顽固性腹水

腹腔——静脉转流术。

上消化道大出血一、概念：上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端出血：呕血，黑便大出血：>循环总量20%，休克二、病因：1、消化性溃疡（pepticulcer)：发生率，年龄，部位，出血血管2、门脉高压症（portalhypertension)：肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎（erosivegastritis)，应激性溃疡（stressulcer)：发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤4、胃癌（gastriccancer)：2~4%5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热临床分析：呕血便血颜色速度快可+鲜红慢无+暗或黑出血量大可+鲜红小无+暗或黑部位高可+鲜红低少+暗或黑部位病因出血量休克呕血自止周期食管或胃底门脉高压500~1000ml++－短期胃和十二指溃疡，出<500ml±±±不确定肠球部血性胃炎胃癌球部以下胆道出血200~300ml－－+1~2w病史消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查注意鼻咽部检查消化性溃疡：剑突下轻压痛出血性胃炎：剑突下轻压痛胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度差门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全血，早期<1h可能无改变LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN>11.9mmol/L鉴别诊断贲门粘膜撕裂综合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):与先天因素相关胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)少见胃息肉(gastricpolyps)上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状的胃癌辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并溃疡2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比检查4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度>0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限处理原则1、初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。2、病因处理⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术⑵门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病