锁骨骨折手术麻醉课件

锁骨骨折手术麻醉汉口医院麻醉科高嵩锁骨区域神经支配锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3，、C4)，肩部皮肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5、C6)。锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C5、C6)、锁骨下神经(C5、C6)、胸前内外侧神经(C5一T1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方肌有C3，C4前支参与，胸锁乳突肌有C2一C4前支参与。锁骨主要由胸前神经(C5一T1)及锁骨上神经(C3，C4)支配。锁骨附着的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围，主要有胸锁前后韧带、锁间韧带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经(C5、C6)、肩岬上神经(C5、C6)、胸前内外侧神经(C5一T1)、锁骨下神经(C5，C6)、锁骨上神经(C3，C4)。锁骨区域神经支配锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻滞范围要求C3一T1。从理论上肌间沟人路臂丛阻滞可上至C3下至C7神经根，甚至到T1，T2神经根。缺憾不能完全阻滞全麻费用高，设备要求多解剖学特点解剖学特点脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。解剖学特点脊神经在脊髓的起始处由同一节段发出的前根和后根在椎间孔附近合为一干。在穿出椎间孔后又分为前支、后支和椎窦支．每支都含有运动神经纤维和感觉神经纤维。后支分布于躯干的背侧部，前支分布于躯于的腹侧及四肢。后支神经纤维因背部各肌肤保持着原始肌节的性质，其支配部位相应固定。但腹侧肌节在发育过程中由于分裂、合并、移位等因素，引起前支脊神经纤维相互交织，其支配区域虽然有一定规律，但也有相互重叠、分界不明的现象。椎窦神经是一小分支，在脊神经分出前后支之前分出，又从椎间孔返回椎管内，分布在脊膜、纤维环、椎骨及小关节囊等处。颈丛颈丛由l一4颈神经前支组成，位于肩胛提肌和中斜角肌的前方，胸锁乳突肌的深面。颈丛神经有深浅两组分支。

椎旁阻滞椎旁阻滞(ParavertebralBlock,PVB)：指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已80多年,由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛。胸部PVB技术操作1．胸椎旁卧位穿刺法

（1）病人取侧卧或俯卧位。

（2）先确定阻滞范围上、下各扩展一个间隙。在胸椎棘突上缘旁开2~3cm处做一标记。

（3）常规皮肤消毒。

（4）用短针头做局麻皮丘，可以深达2cm。用8~10cm长、7号腰麻穿刺针。

（5）穿刺针垂直刺入皮肤，此时将针尾连接有生理盐水的注射器，直到针尖触及椎板外侧，将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1~1.5cm处，然后将针退至皮下，改变进针方向沿椎板外缘或向外移0.5cm。此时左手缓慢进针，同时右手持续推注射器芯，一旦针尖刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，右手即刻感觉阻力消失，同时针体标志物触及皮肤。回吸无血、无气、无脑脊液，即可注射局麻药6~8ml。观察试验剂量方法同椎间孔阻滞。应说明的是，胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突，是上一椎体的棘突。胸部PVB技术操作2．胸椎旁坐位穿刺法（1）体位：最好将胸部及双上肢伏在固定支撑物上，以防穿刺期间病人移动。（2）体表定位：先在胸部触及到上一个棘突，与该棘突对应的是下一个脊椎横突。（3）常规皮肤消毒。（4）可以根据单次或连续阻滞的需要，而选择腰麻穿刺针还是Tuohy硬膜外针进行穿刺。（5）确定穿刺部位棘突，在其外侧3cm做局麻皮丘，用8~10cm长、7号针垂直刺入直至触及骨性物即椎板，应标记好进针深度，通常深度为3~4cm。将标记固定在距皮肤1.5cm处，将穿刺针退至皮下，向头侧方向再次刺入，这一过程可反复操作直至针尖清楚确认在横突间韧带内。拔出针芯，连接有生理盐水注射器，连同注射器一起进针，直至针体标记触及皮肤，并感到刺入椎旁间隙后阻力消失感，这表明针尖已刺入椎旁间隙内。（6）应反复进行回吸试验确认无脑脊液、无气体和无血，即可注射局麻药。（7）药物的浓度、剂量及注射方法同胸椎椎间孔神经阻滞。（8）注药后观察方法同前。注意事项（1）为了保证本技术的准确性和安全性，必须在影像显示器引导下进行操作。（2）误入胸腔合并气胸，虽不常见但可能发生。药物误入蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸、循环抑制。应用影像显示器、神经定位刺激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙，可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率。（3）如果操作正确，位置准确，无论是留置导管或注射药物，均未见明显血流动力学的不良反应及并发症。（4）应严格无菌操作，预防感染。实例对52例腰腿痛病人L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟,对两侧感觉平面减退范围进行了测定。结果证实了同侧和对侧感觉平面阻滞后范围,分别平均减退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。说明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滞,可产生两侧感觉平面不同程度减退。这可能与PVB的药物能经椎间孔进入硬膜外间隙有关,因此应用PVB治疗腰部神经根炎性疼痛同样可以产生硬膜外阻滞的疗效。郑宝森，吕梦祥。椎旁神经阻滞解剖学基础与穿刺技术，中国疼痛医学杂志,1999,5:102-107实例1998年Klein等报告于胸腰段联合阻滞（T10-L2）每个椎间隙注射5ml局麻药。15-30分钟后可出现腹股沟范围麻醉平面，多数病人阻滞作用时间达10小时以上。说明多间隙椎旁注射局麻药不但产生有效的镇痛效果，并能持续镇痛更长时间且无副作用。KleinSM,GreengrassRA,WeltzC,etal.Paravertebralsomaticnerveblockfor

outpatientinguinalherniorrhaphy:anexpandedcasereportof22patients.RegAnesthPainMed,1998,23:306-10克莱因SM，格林格拉斯RA，WeltzC，等。椎旁躯体神经阻滞门诊腹股沟疝修补术：扩大22例病例报告。注册麻醉疼痛医学,1998,23:306-10颈丛阻滞对心血管系统影响颈丛阻滞后先是以交感神经活性增强占主导地位（这与颈丛阻滞后期儿茶酚胺增高的报道相一致），在阻滞后10分钟