腹膜透析病人高血压课件

腹膜透析病人高血压

与低血压的处理北京大学第三医院肾脏内科王松2007-11-5腹膜透析高血压界定收缩压(SBP)≥140mmHg，及/或舒张压(DBP)≥90mmHg同时应排除“白大衣高血压”患病率88.4-91.3%控制率16-56%MenonMKetal.NDT2001;16:2207–13.影响因素使用促红细胞生成素低血清白蛋白？未能定期回透析中心随访临床表现无症状非特异头痛、头晕容量超负荷体重增加水肿心衰治疗减少水钠摄入增加水钠清除合理使用降压药物合理使用促红细胞生成素

陈孟华等，临床内科杂志2003：20（12）；655－656

增加水钠清除适当使用高浓度葡萄糖透析液缩短存腹时间或夜间干腹常规使用利尿剂葡聚糖透析液低钠透析液增加透析剂量Medcalfetal.KidneyInt2001;59:1128–33.葡聚糖透析液胶体渗透压超滤↑钠清除↑血钠↓ECW↓低钠透析液实验阶段小样本短期hrs－weeks钠浓度98-130mmol/L低钠透析液传统透析钠清除的变化递增式透析钠清除的变化随访前后钠的清除****随访前后水肿情况

水肿

体重（kg）

0123基线20255059.47±9.399个月24224059.84±11.05p

0.720

0.397随访前后生物电阻抗的变化

基线9个月pECW(L)14.90±3.2214.19±2.870.004**ICW(L)14.27±4.2213.68±4.170.017*TBW(L)29.17±7.1127.88±6.750.002**ECWn1(L/kg)0.25±0.040.24±0.040.001***ECWn2(L/cm)0.093±0.0180.090±0.0160.017*E/T0.52±0.040.51±0.040.83E/I1.08±0.171.08±0.200.991保护残余肾功能避免肾毒性药物处理其他导致超滤减少的原因腹膜炎透析液渗漏导管功能异常糖尿病患者严格血糖控制调整降压药物ACEI/ARBCCBβ-Blockerα-BlockerDiuretics

Anewantihypertensivestrategyexpectedtoimprovetheoutcomewastestedontheassumptionthattreatmentwitheitherangiotensinconvertingenzymeinhibitor(ACE-I)orangiotensinreceptorblocker(ARB)intheeveningtogetherwithalpha1-blockeratbedtimeandlong-actingCachannelblocker(CCB)inthemorningmightameliorateBPcontrolassociatedwithmorninghypertension.In28patientssubjectedtotheintensivetherapy,thecontrolcategoryofsystolicBPwaschangedfrom11to37%inwell-controlledcases,from42to30%inpoorly-controlledcases,from39to26%inmaskedhypertensioncases.KuriyamaSetal.Antihypertensivetherapyforrefractorymorninghypertensioninpatientsonperitonealdialysis.JapaneseJournalofNephrology.47(1):38-45,2005.促红素维持Hb达标的最低有效剂量寻找贫血的其他原因并纠正腹透高血压容量超负荷尿量↓超滤↓摄入↑利尿剂避免肾毒性药递增透析高转运腹膜炎渗漏或漂管透析剂量不足高血糖限盐限水低钠透析液缩短存腹时间提高葡萄糖浓度腹膜休息葡聚糖透析液抗感染腹膜休息调整肠道功能运动手术提高依从性递增透析尽量使用低浓度葡萄糖透析液饮食+运动调整胰岛素及降糖药EPO使用合理调整降压药物调整EPO纠正贫血的其他原因是否是否预后与病因是否得到及时纠正有关长期高血压左室肥厚心衰脑血管病加速残余肾功能丧失腹膜透析低血压界定非同日3次测量血压，收缩压(SBP)≤90mmHg,及/或舒张压(DBP)≤60mmHg德国医学界认为SBP≤100mmHg，DBP≤60mmHg就是低血压人群血压10%百分位数做为界值，SBP≤98mmHg并且DBP≤60mmHg发生率在不同种族、不同年龄和性别人群中的患病率不同普通人群：欧美等国报道多1.5%~3.5%，我国2.70%~7·36%，男性明显低于女性腹膜透析人群：10%~25%病因低血容量充血性心衰降压药物植物神经功能异常不明原因原因不明的低血压可能的机制植物神经交感系统兴奋性减弱,而相对呈现副交感神经系统兴奋性增高血和β1受体的数量增加或敏感性的增强使血管张力降低有关遗传因素氧化氮合酶(eNOS)基因过度表达2号染色体上D2s112~117之间可能存在血压调控的重要基因合并症恶性肿瘤肾上腺皮质功能减退临床表现非特异症状疲乏虚弱头晕不舒适畏寒活动耐力下降视物模糊临床表现重要脏器灌注不足心脑血管疾病缺血性心脏病脑梗神经精神疾患忧郁症痴呆残余肾功能丧失治疗对于容量不足引起的低血压正确估计“干体重”避免不适当地选用高糖、高渗透析液，选用1.5%腹膜透析液将透析液在腹腔内停留时间延长必要时给予静脉或口服补液治疗对于心衰引起的低血压减负荷+血管活性药物改善心肌供血对于药物引起的低血压减量或停用降压药物非药物治疗体位避免突然卧→立睡眠头高位站立时两腿交叉饮食少食多餐，避免富含碳水化合物的大餐衣着弹力紧身衣，腹带环境避免高温环境血管活性药物血管收缩药米多君10mgtid麻黄素苯肾上腺素血管扩张阻滞药前列腺素合成抑制剂，消炎痛胃复安其他药物人工合成的盐皮质激素氟氢可的松腺苷受体阻滞剂咖啡因促红素转归与病因有关低血容量、降压药物好心衰、肿瘤差93例CAPD中，随访6个月，低血压组死亡率11.6%，对照组6.0%lowsystolicBP(<111mmHg)wasassociatedwithahighermortalityrateNephrolDialTransplant2005;20:1693–1701病例1孙X，男，70岁糖尿病肾病，腹膜透析2年后接受肾移植，移植肾失功，转回腹膜透析。诉头晕，无胸闷、气短。查体：BP180/70mmHg，HR85bpm，双肺未及罗音，双下肢水肿。病例1尿量200ml，超滤量1000ml体重86kg降压药：拜新同30mg，Bid 倍他乐克25mg，Bid透析方案：1.5%PD-II2000ml，Qd 2.5%PD-II2000m