精神病学-心境障碍含症状

心境（mood

disorder）学教研室吴世滔一、概述概念：心境

又称情感性精神

，以显著而持久的情感（或心境）高涨或低落为主要特征的一组疾病，其基本临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知及行为改变，可有

性症状，大多数

有反复发作的倾向，部分可残留症状或转为慢性。包括双相

、躁狂发作、抑郁发作和持续性心境

等。一、概述心境：躁狂发作、双相情感 、抑郁发作和持续性心境。情绪： 对客观事物的态度体验，是人脑对客观世界的一种反映形式。情感:从广义而言，情感与情绪一样，也是人对客观事物的态度体验。从狭义而言，它是在是与人的社会性需要相联系体验。心境：一种较微弱、平静而持久例如：天气和气候（weather,c：是一种猛烈、迅疾和短一、概述为11%，全球患病率：WHO统计，全球抑郁有3.4亿抑郁

患者。重型抑郁

女性高于一倍以上。18~44最为多见。岁

组重型抑郁双相

的恶劣心境的患病率在0.3%~1.5%之间。患病率为4%。三、临床表现基本概念情绪：是人对客观事物的态度体验，是人脑对客观世界的一种反映形式。由独特的 体验、外部表现和

生理唤醒三种成分组成。情感：从广义而言，情感与情绪一样，也是人对客观事物的态度体验。从狭义而言，它是在多次情绪体验的基础上形成的，是与人的社会性需要相联系的一种比较复杂而又稳定的态度体验。心境：mood是一种微弱、平静而持久的情绪状态。：excitement是一种猛烈、迅疾和短暂的情绪状态。（一）躁狂发作情感高涨：elation情感活动明显增强，表现为与环境不相符的自我感觉良好， 体验轻松愉快，无忧无虑、笑容满面、兴高采烈、精力旺盛

，喜气洋洋，称心如意，似无悲伤；但情绪不稳，怒不可遏，伤人毁物，目空一切，狂妄自大。思维奔逸：思维的联想速度加快，表现为思维敏捷，说话滔滔不绝、口若悬河、出口成章，常常自诉脑子反应快，特别灵活，内容丰富、诙谐幽默。严重时可出现音联意联。三高:(情感高涨、思维活跃、意志活动增多）（一）躁狂发作分型：1、轻躁狂：喜悦、愉快，趾高气扬，高谈阔论，诙谐轻佻，思维敏捷，步伐轻快，（苏联诗人

可夫斯基典型的轻躁狂）2、激动性躁狂：行为紊乱，无秩序，言语粗俗，熙熙攘攘，喧闹不止，寻衅惹事，无事生非。3、狂怒性躁狂：昼夜不眠，明显，袒胸，不知羞耻，，嚎叫终日。4、老年性躁狂：易激惹，狂妄自大，言语增多，可有行为。典型病例某女，19岁，因两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而就诊住院。患者近两周以来，情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西的，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花哨一改往前。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入

后丝毫不当成住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情地和医生护士打招呼，说话幽默，不时引起其他围观病友的哈哈大笑。典型病例医生请读报，标题是“朝着光明的道路前进”，边读边加以说明：“朝就是的朝，不是改朝换代，我们家门是坐北朝南，朝字上下有两个，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。（医生催他念报）朝中方，四方形，三角形，几何面，方的，圆的，不以规矩不成方圆。。。。。。”此时，进来一位老医生，马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。（二）抑郁综合征思维迟缓：即联想抑制，指联想速度减慢、数量减少和

，表现言语缓慢，应答迟钝，吞吞吐吐、难以出口，再三追问才勉强回答，多见于抑郁症。表现为觉得脑子涂了一层浆糊，思维阻塞，言语减少，声音低沉：患者感到自己不真实，觉得自己的言行就像是在演戏。木僵：就是指患者严重的精神运动性抑制，临床表现为不言、不食、不动。（二）抑郁综合征1、情感低落：就是负性情绪的增强，显著而持久的情绪低沉，抑郁悲观，回忆过去无所事是

，展望未来一片暗淡，面对现实 重重。典型抑郁心境具有昼重夜轻的特点。患者可能出现自我评价低，常产生三无（无助、无望、无用），在此基础上，出现三自（自责、自罪、

）甚至出现 、关系、 妄想，疑病妄想。三低:情绪低落、思维迟缓、意志活动减退其它。（认知、生物学、焦虑、癔症样、木僵）典型病例某女，30岁，话少流泪，整天唉声叹气三月本次病程三月，木吶，说话逐渐减少，活动也比以

前减少，不想做事，在家唉声叹气，有时独自流泪，家人问及时偶尔低声回答，说脑子没有用了，想事情想不出来了，病治不好了，自己做错事，应该死。以前喜欢看的电视连续剧也不感，了，称胃口差，每天只吃一顿，体重明显下降，睡眠减少，早上3～4点钟即醒来。就诊时，由家人掺入病室，低着头，愁眉不展，问多答少，声音低沉缓慢，或点头、摇头示意，谈到病情时，患者流着泪说：“我该死，我不应该拿国家的钱，我应该死。。。”总结三高：情感高涨，思维奔逸，活动增多新三高：情感高涨或易激惹，

增多，精力旺盛三低：情感低落，思维迟缓，活动减少新三低：情感低落，

下降或丧失，精力减退反复（至少2次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。有时候表现为心境高涨，精力充沛和活动增强（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落，精力减退和活动减少（抑郁）。混合性发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。（三）双相心境 的分类（四）环性心境

指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的标准。病程2年以上（五）恶劣心境

指一种持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠

，自知力完整，

神病性症状。四、病程和预后（一）躁狂发作：大多数为急性或亚急性起病好发于春末夏初发病

多在30岁左右病程持续数周到6个月，平均3个月治疗痊愈率为50%。四、病程和预后（二）抑郁发作：多为慢性或亚急性起病好发于秋冬季，单相抑郁较双相平均起病

40岁晚病程平均为6-8个月经治疗恢复的患者有30%一年内复发。四、病程和预后心境

的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境

史、病前为适应不良持系统、、有慢性躯体疾病、缺乏社会支治疗和治疗不充分者，预后较差。与鉴别抑郁发作的标准一般标准：1.持续发作至少2周。2.在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。

3.不是由于精神活性物质或

器质性精神 所致。症状标准A抑郁心境：对 来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影轻度：至少具备A和B中各2项响，持续至少2周B丧失 和愉 、精中度：至少具备A中的2项和B中的3项力下降和活动减少、注意力下降、自尊和自信心降低、 观念和无价值观重度：具备A中的所有3项和至少B中的4项念、悲观想法、自伤观念、睡眠 、食欲下降五、与鉴别（一）

要点1、临床特征：（1）以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，在情感高涨的背景上，

伴有思维奔逸及意志活动增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。五、

与鉴别（2）可伴有躯体不适症状。躁狂发作时常伴有食欲增加、

亢进、睡眠减少等；抑郁发作时，易出现早醒、食欲减退、体重下降、减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律特点等2、病程特点：大多为发作

程。3、

中可能有阳性

史。抑郁的鉴别躯体疾病与抑郁神经系统疾病

其他精神居丧反应：由于患者对亲属 这一应激生活事件的反应而导致的抑郁、悲伤或悲痛状态。双相抑郁与单相抑郁精神 症（伴发抑郁症状、继发抑郁症状、药源性抑郁）广泛焦虑躁狂发作的鉴别躯体疾病（见273页表）药物因素精神

症抑郁发作的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）：高糖皮质激素血症，昼夜 节律改变；地塞 脱抑制；（半数）增强；素（CRV）水平升高肾上腺体积增大；ACTH所引起的糖皮质激素脑脊液中促肾上腺皮质素；6.ACTH

对外源性CRH反应迟钝下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）脑影像学检查脑体积改变：侧脑室扩大，颞叶和额叶的体积缩小，海马体积缩小以及基底节体积缩小。白质和灰质的高强度信号海马、杏仁核以及前额叶皮质萎缩脑血流和代谢治疗及预后六、治疗躁狂

的治疗原则综合治疗原则：药物、物理、心理和预全病程治疗原则急性治疗期：6~8周巩固治疗期：抑郁4~6月，躁狂2~3月维持治疗期患者及家属共同参与治疗原则保障安全性治疗场所的原则药物治疗保证安全有效的原则干治疗及预后药物治疗保证安全性有效的原则：以心境稳定剂为主采用多种药物联合治疗定期测血药物浓度一种药物疗效不好，可改用或加用另一种药物治疗及预后二、抑郁1.正确的治疗原则：，避免误诊、漏诊综合考虑患者的症状特点、

、躯体状况、对药物的耐受性等，

化合理用药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策全病程治疗心境

的药物治疗常见抗抑郁药物：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：吗氯贝胺三环类抗抑郁药（TCA）：丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明，副作用见280页的表选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰5-HT综合征：表现为激越、高热、僵直、肌阵挛、

和心境

的药物治疗4.5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRI）：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑5.去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）：米氮平6.5-HT2A拮抗剂及5HT再摄取抑制剂（SARI）曲唑酮、奈法唑酮其他：瑞波西汀、噻奈普汀、色氨酸、圣约翰草心境

的药物治疗二、心境稳定剂碳酸锂：急性治疗的理想血锂浓度为0.8~1.2mmol/l，1.4mmol/L为有效浓度的上限，锂的不良反应见285页的表丙戊酸盐：丙戊酸钠、丙戊酸镁（改变电压敏感的钠通道）卡马西平拉莫三嗪托吡酯加巴喷丁抗

药物：氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平苯二氮卓类药物：劳拉其他；钙通道拮抗剂（尼莫地平）甲状腺素片心境的治疗三、心境

的电适应症：治疗1.药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者；有严重伴有企图和行为的患者；性症状的患者；有明确躯体疾病不适于应用抗抑郁药的患者抑郁性木僵患者极度兴奋躁动、冲动伤人者心境

的心理治疗人际心理治疗（IPT）认知行为治疗（CBT）、（CCBT）治疗和家庭治疗家庭治疗的特点：1.不着重于家庭成员个人的内在心理构造与状态的分析，而将焦点放在家庭成员的互动与关系上；从家庭系统角度去解释个人的行为与问题；个人的改变有赖于家庭整体的改变二、与发病机制遗传因素：（1）家系研究：心境患者

中，患病率为正常人的10~30倍，双相比单相遗传倾向明显。双生子研究：单卵双生子（80%）同病率高于异卵双生子（24%）。分子遗传学研究：遗传方式假说很多。平均发病

早于单相抑因素：双相郁。因素:社会经济状况因素：季节因素：初冬和夏季二、病因与发病机制神经生化改变1、NE假说：抑郁时由于α2受体活性增强即突触前α2受体超敏所致。2、5－HT假说：抑郁时5－HT功能活动降低3、多巴胺假说：抑郁时DA功能降低，躁狂时增高。4、GABA假说：双相

时水平下降。二、病因与发病机制神经内功能研究：甲状腺素研究：大约有1/3的抑郁患者对于下丘脑促甲状腺素激素（TRH)所引起的TSH

反应迟钝，而小部分患者表现为反应过度。皮质类固醇研究

:大约60%的重型抑郁

患者表现为糖皮质激素增加，正常的昼夜节律被破坏，对人为的糖皮质激素地塞不产生抑制反应。单相、老年抑郁＞非

抑郁催乳素研究:抑郁 患者催乳素（PRL)对色氨酸和5-HT拮抗剂的反应性降低。生长素研究：二、病因与发病机制睡眠和神经生理研究：抑郁患者会出现

快速眼动睡眠：（REM）潜伏期缩短慢波睡眠

(NREM睡