冠状动脉旁路移植课件

冠状动脉旁路移植首都医科大学附属北京安贞医院

心脏大血管外科主讲人：吴强冠状动脉旁路移植首都医科大学附属北京安贞医院主讲人：吴强10102目录

03冠状动脉旁路移植术概述CABG的手术方法及适应症

冠心病血运重建方法的选择0102目冠状动脉旁路移植术概述CABG的手术方法及适应症2冠状动脉旁路移植术概述01冠状动脉旁路移植术概述013冠心病的治疗方法药物治疗（GDMT,

guideline-directed

medical

therapy）介入治疗（PCI,

percutaneous

coronary

intervention）外科手术治疗（CABG,

coronary

artery

bypass

graft）冠心病的治疗方法药物治疗（GDMT,guideline-4冠状动脉旁路移植术地位及作用医学史上最伟大的进步之一减轻心绞痛增加活动量延长了寿命冠状动脉旁路移植术地位及作用医学史上最伟大的进步之一5冠状动脉旁路移植术的发展史Alexis

Carrel揭示了心绞痛与冠脉狭窄的关系狗的颈动脉做搭桥手术，诺贝尔奖1953年，John

Gibbon体外循环机1953年，

William

Mustard完成第一例搭桥

颈动脉冠脉搭桥术（Toronto）1958

William

Longmire

内膜剥脱术，首例乳内动脉右冠状动脉搭桥术Mason

Sones

和Rene

Favaloro冠脉造影的贡献Sones，Favaloro大隐静脉搭桥的可行性V.I.

Kolessov非体外乳内动脉搭桥Floyd

Loop大组病例乳内动脉搭桥报道冠状动脉旁路移植术的发展史AlexisCarrel揭示了6冠状动脉旁路移植术的发展史1964

年，Michael

DeBakey

和

Edward

Garrett

首例大隐静脉——前降支搭桥术.1962年，David

Sabiston(Duke)，首例非体外大隐静脉——前降支搭桥术，端端吻合.冠状动脉旁路移植术的发展史1964年，MichaelD7CABG的手术方法及适应症02CABG的手术方法及适应症028CABG手术适应症左主干严重病变（狭窄>50%）；或与左主干相当的病变，前降支与旋支近端狭窄三支病变（三支主要冠脉狭窄>70%）前降支近段病变+超过一支主要冠脉病变（狭窄>70%）两支主要冠脉狭窄>70%（不包括前降支）并大面积心肌缺血（有大量存活心肌）CABG手术适应症左主干严重病变（狭窄>50%）；或与左主9CABG手术适应症冠状动脉造影显示：主要冠脉局限狭窄，管径狭窄达50%

以上（左主干>50%，主要冠脉>70%，如合并非心脏手

术主要冠脉>50%），狭窄远端通畅，管径大于1.5mm。冠脉血流储备分数（fractional

flow

reserve，FFR）≤0.80CABG手术适应症冠状动脉造影显示：主要冠脉局限狭窄，管径10CABG手术适应症心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治疗无效。急性心梗缺血导致循环不稳定或室性心律失常至心跳骤停CABG手术适应症心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治11CABG手术适应症经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄。

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术时穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔。PCI失败后，缺血导致循环不稳定或室性心律失常至心跳骤停或心梗风险或断裂导丝等异物需要取出CABG手术适应症经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者12CABG的手术方法在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。CABG的手术方法在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤13CABG的手术方法非体外循环（Off-Pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高。CABG的手术方法非体外循环（Off-Pump）、心脏跳动14移植材料1.

大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）2.

左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）3.

右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）4.

桡动脉（Radial

Artery,

RA）5.

胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）移植材料1.大隐静脉（Saphenousvein,SV15大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）16大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）最为常用，游离大隐静脉可用于任意冠脉与主动脉进行旁路移植。优点是：大隐静脉足够长，双侧均可使用，能完成任何靶冠状动脉到升主动脉的连接；管径粗大，能满足心肌血供的需要。缺点：是远期通畅率欠佳。大隐静脉（Saphenousvein,SV）最为常用，17大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）18大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）19左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar20左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）冠状动脉旁路移植的首选材料，尤其是与前降支吻合乳内动脉作为血管桥的优点是：

无需另外切口

带蒂的乳内动脉能根据生理需要调节血流量，

乳内动脉内皮可产生的内源性肝素、NO、前列腺素，有扩张血管、抗血小板凝集和减少增生作用，

乳内动脉发生动脉粥样硬化机会少，因而远期通畅率高。缺点：长度有限，材料较少左乳内动脉（Leftinternalmammaryar21左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar22左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar23左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar24左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar25左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar26右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）已被认为除了左乳内动脉外第二条旁路移植材料。因其远

期通畅率较左乳内动脉近似，故常用于除前降支外其他狭

窄冠状动脉旁路移植。目前认为年轻合适患者（无糖尿病、

慢阻肺、过度肥胖）双侧乳内动脉是良好的移植材料。右乳内动脉（Rightinternalmammarya27右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）右乳内动脉（Rightinternalmammarya28桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）29桡动脉（Radial

Artery,

RA）

70年代初首次尝试，但早期效果差，归咎于手术创伤及去神经作用引

起的血管痉挛和内膜增生。但15年后偶然发现原来的桡动脉桥仍然通

畅，故RA又逐渐被公认为动脉化冠脉搭桥的材料。采用桡动脉的解剖基础是：前臂主要靠桡动脉供血；拇指和桡侧食指

虽主要由桡动脉供血，但发育良好的掌动脉弓足以使桡动脉阻断后代

偿其血运。游离的桡动脉可用于任何冠脉到主动脉的旁路移植，其远期通畅率和效果由于大隐静脉桥桡动脉（RadialArtery,RA）70年代初首30桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）31桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）32桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）33桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）34胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr35胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）

用GEA行冠脉搭桥始于70年代初，但80年代来真正得以推广。GEA

和IMA一样，内膜能分泌前列腺素和松弛因子，扩张血管并抑制血小

板凝集。技术上的不断完善使GEA桥的远期通畅率可与IMA媲美。

GEA的长度足以作为心脏膈面的血管桥。胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr36胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr37胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr38胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr39手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年

手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、40血管桥通畅率静脉桥15年通畅率约为50%乳内动脉10年通畅率为90%以上其他动脉材料通畅率介于两者之间血管桥通畅率静脉桥15年通畅率约为50%乳内动脉10年通41冠状动脉旁路移植术的术后随访5年生存率92%，10年生存率81%5年无心绞痛83%，10年无心绞痛63%50%的静脉桥在15年时闭塞高龄、EF、糖尿病、病变支数和性别与长期生存显著相关冠状动脉旁路移植术的术后随访5年生存率92%，10年生存率42药物治疗与搭桥手术的比较5年、10年生

存率手术组明

显高于对照组药物治疗与搭桥手术的比较5年、10年生43CABG与PCI的比较长期结果：糖尿病患者CABG的生存率更高CABG生存率，无心绞痛的比例更高需要再次手术或介入治疗的比例PCI明显高于CABG。糖尿病患者需要再次血管化的比例更高改进后涂层支架远期疗效有很大提高，接近静脉搭桥，但仍劣于动脉搭桥CABG与PCI的比较长期结果：糖尿病患者CABG的生存率44动脉材料和静脉材料比较10年通畅率RIMA-LAD

95%，LIMA-LAD

96%，RIMA-OM

91%，LIMA-OM

89%远期生存率RIMA

68.2%，RA

66.7%，SV

61.1%5年通畅率RA

89.8%，RIMA

83.2%5年死亡、心梗、再血运重建风险RA

12.5%，SV

18.7%10年生存率全动脉化

98.9%，LIMA+SV

87.2%20年生存率全动脉化

68.9%，LIMA+SV

50.3%动脉材料和静脉材料比较10年通畅率RIMA-LAD95%45优点缺点PCI创伤小，易重复，有效缓解症状再狭窄率高，再血管化不完全，远期效果有待提高CABG再血管化完全，适应症范围广，有效缓解症状，一些特定患者生存率高创伤大，并发症相对多PCI与CABG的比较优点缺点PCI创伤小，易重复，有效缓解再狭窄率高，再血管化不46冠心病血运重建方法的选择03冠心病血运重建方法的选择0347冠状动脉旁路移植课件48冠状动脉旁路移植课件49CABG

vs

PCI解剖上，SYNTAX评分临床上，STS或EURO风险评分风险和获益实际条件和患者意愿综合平衡选择适合治疗方式CABGvsPCI解剖上，SYNTAX评分临床上，S50关于杂交手术（HYBRID）在同一住院期间

LIMA-LAD旁路移植同时或顺序行除LAD以外的冠脉PCI治疗适用病例：LAD不适合PCI，其他冠脉适合PCI对于适合病例可以达到减少CABG风险和

创伤而达到近似CABG的远期效果关于杂交手术（HYBRID）在同一住院期间LIMA-LA51CABG的新趋势小切口CABG对于复杂的单前降支或单右冠病变适合，创伤小，手术

时间短，费用低机器人CABG具有切口更小，创伤更小，操作更简便的优点CABG的新趋势小切口CABG对于复杂的单前降支或单右冠病52冠状动脉旁路移植课件53冠状动脉旁路移植课件54冠状动脉旁路移植课件55总结

CABG是治疗严重冠心病的重要方法

CABG具有处理能力强，血运重建完全，无需加强抗凝治疗的优点

CABG可减轻消除心绞痛症状，提高生活质量，延长患者寿命

CABG是所有方法中远期疗效最好的治疗方式总结CABG是治疗严重冠心病的重要方法CABG具56感谢聆听感谢聆听57冠状动脉旁路移植首都医科大学附属北京安贞医院

心脏大血管外科主讲人：吴强冠状动脉旁路移植首都医科大学附属北京安贞医院主讲人：吴强580102目录

03冠状动脉旁路移植术概述CABG的手术方法及适应症

冠心病血运重建方法的选择0102目冠状动脉旁路移植术概述CABG的手术方法及适应症59冠状动脉旁路移植术概述01冠状动脉旁路移植术概述0160冠心病的治疗方法药物治疗（GDMT,

guideline-directed

medical

therapy）介入治疗（PCI,

percutaneous

coronary

intervention）外科手术治疗（CABG,

coronary

artery

bypass

graft）冠心病的治疗方法药物治疗（GDMT,guideline-61冠状动脉旁路移植术地位及作用医学史上最伟大的进步之一减轻心绞痛增加活动量延长了寿命冠状动脉旁路移植术地位及作用医学史上最伟大的进步之一62冠状动脉旁路移植术的发展史Alexis

Carrel揭示了心绞痛与冠脉狭窄的关系狗的颈动脉做搭桥手术，诺贝尔奖1953年，John

Gibbon体外循环机1953年，

William

Mustard完成第一例搭桥

颈动脉冠脉搭桥术（Toronto）1958

William

Longmire

内膜剥脱术，首例乳内动脉右冠状动脉搭桥术Mason

Sones

和Rene

Favaloro冠脉造影的贡献Sones，Favaloro大隐静脉搭桥的可行性V.I.

Kolessov非体外乳内动脉搭桥Floyd

Loop大组病例乳内动脉搭桥报道冠状动脉旁路移植术的发展史AlexisCarrel揭示了63冠状动脉旁路移植术的发展史1964

年，Michael

DeBakey

和

Edward

Garrett

首例大隐静脉——前降支搭桥术.1962年，David

Sabiston(Duke)，首例非体外大隐静脉——前降支搭桥术，端端吻合.冠状动脉旁路移植术的发展史1964年，MichaelD64CABG的手术方法及适应症02CABG的手术方法及适应症0265CABG手术适应症左主干严重病变（狭窄>50%）；或与左主干相当的病变，前降支与旋支近端狭窄三支病变（三支主要冠脉狭窄>70%）前降支近段病变+超过一支主要冠脉病变（狭窄>70%）两支主要冠脉狭窄>70%（不包括前降支）并大面积心肌缺血（有大量存活心肌）CABG手术适应症左主干严重病变（狭窄>50%）；或与左主66CABG手术适应症冠状动脉造影显示：主要冠脉局限狭窄，管径狭窄达50%

以上（左主干>50%，主要冠脉>70%，如合并非心脏手

术主要冠脉>50%），狭窄远端通畅，管径大于1.5mm。冠脉血流储备分数（fractional

flow

reserve，FFR）≤0.80CABG手术适应症冠状动脉造影显示：主要冠脉局限狭窄，管径67CABG手术适应症心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治疗无效。急性心梗缺血导致循环不稳定或室性心律失常至心跳骤停CABG手术适应症心绞痛，特别是不稳定心绞痛者，系统药物治68CABG手术适应症经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄。

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术时穿破冠状动脉导致出血，或斑块剥脱堵塞远端管腔。PCI失败后，缺血导致循环不稳定或室性心律失常至心跳骤停或心梗风险或断裂导丝等异物需要取出CABG手术适应症经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者69CABG的手术方法在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行冠状动脉旁路移植。过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住院时间较长，住院费用也较高。CABG的手术方法在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤70CABG的手术方法非体外循环（Off-Pump）、心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。对于不合并心内操作的患者，尤其是心功能较差的患者尤为适用。优点是心肌保护较好，无体外循环并发症。但技术条件要求较高。CABG的手术方法非体外循环（Off-Pump）、心脏跳动71移植材料1.

大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）2.

左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）3.

右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）4.

桡动脉（Radial

Artery,

RA）5.

胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）移植材料1.大隐静脉（Saphenousvein,SV72大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）73大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）最为常用，游离大隐静脉可用于任意冠脉与主动脉进行旁路移植。优点是：大隐静脉足够长，双侧均可使用，能完成任何靶冠状动脉到升主动脉的连接；管径粗大，能满足心肌血供的需要。缺点：是远期通畅率欠佳。大隐静脉（Saphenousvein,SV）最为常用，74大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）75大隐静脉（Saphenous

vein,

SV）大隐静脉（Saphenousvein,SV）76左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar77左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）冠状动脉旁路移植的首选材料，尤其是与前降支吻合乳内动脉作为血管桥的优点是：

无需另外切口

带蒂的乳内动脉能根据生理需要调节血流量，

乳内动脉内皮可产生的内源性肝素、NO、前列腺素，有扩张血管、抗血小板凝集和减少增生作用，

乳内动脉发生动脉粥样硬化机会少，因而远期通畅率高。缺点：长度有限，材料较少左乳内动脉（Leftinternalmammaryar78左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar79左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar80左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar81左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar82左乳内动脉（Left

internal

mammary

artery，LIMA）左乳内动脉（Leftinternalmammaryar83右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）已被认为除了左乳内动脉外第二条旁路移植材料。因其远

期通畅率较左乳内动脉近似，故常用于除前降支外其他狭

窄冠状动脉旁路移植。目前认为年轻合适患者（无糖尿病、

慢阻肺、过度肥胖）双侧乳内动脉是良好的移植材料。右乳内动脉（Rightinternalmammarya84右乳内动脉（Right

internal

mammary

artery，RIMA）右乳内动脉（Rightinternalmammarya85桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）86桡动脉（Radial

Artery,

RA）

70年代初首次尝试，但早期效果差，归咎于手术创伤及去神经作用引

起的血管痉挛和内膜增生。但15年后偶然发现原来的桡动脉桥仍然通

畅，故RA又逐渐被公认为动脉化冠脉搭桥的材料。采用桡动脉的解剖基础是：前臂主要靠桡动脉供血；拇指和桡侧食指

虽主要由桡动脉供血，但发育良好的掌动脉弓足以使桡动脉阻断后代

偿其血运。游离的桡动脉可用于任何冠脉到主动脉的旁路移植，其远期通畅率和效果由于大隐静脉桥桡动脉（RadialArtery,RA）70年代初首87桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）88桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）89桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）90桡动脉（Radial

Artery,

RA）桡动脉（RadialArtery,RA）91胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr92胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）

用GEA行冠脉搭桥始于70年代初，但80年代来真正得以推广。GEA

和IMA一样，内膜能分泌前列腺素和松弛因子，扩张血管并抑制血小

板凝集。技术上的不断完善使GEA桥的远期通畅率可与IMA媲美。

GEA的长度足以作为心脏膈面的血管桥。胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr93胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr94胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr95胃网膜右动脉（Right

Gastroepiploic

Artery,

GEA）胃网膜右动脉（RightGastroepiploicAr96手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、15年

手术存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。手术存活率美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、10年、97血管桥通畅率静脉桥15年通畅率约为50%乳内动脉10年通畅率为90%以上其他动脉材料通畅率介于两者之间血管桥通畅率静脉桥15年通畅率约为50%乳内动脉10年通98冠状动脉旁路移植术的术后随访5年生存率92%，10年生存率81%5年无心绞痛83%，10年无心绞痛63%50%的静脉桥在15年时闭塞高龄、EF、糖尿病、病变支数和性别与长期生存显著相关冠状动脉旁路移植术的术后随访5年生存率92%，10年生存率99药物治疗与搭桥手术的比较5年、10年生

存率手术组明

显高于对照组药物治疗与搭桥手术的比较5年、10年生100CABG与PCI的比较