腹外疝(第八版外科学教纲)课件

腹外疝温州医学院附属乐清人民医院外三科包晓都目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点；绞窄性疝肠管生机的判断。

1熟悉：腹股沟区的解剖、腹股沟管的解剖；腹外疝的病因；腹股沟疝手术修补的基本原则。2了解：腹外疝的病理解剖、临床类型；腹股沟疝的发病机制、诊断和鉴别诊断；无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术；嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。腹股沟斜疝修补术的基本操作。3第一节概论人类唯一一种长期直立行走的哺乳类动物，而直立行走也给人类带来了它所特有的疾病：疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。二、腹外疝的病因腹壁强度降低腹外疝的病因腹内压力增高腹壁强度降低……肥胖、消瘦发育不全先天管道腹内压力增高妊娠便秘排尿困难咳嗽四、腹外疝的临床类型绞窄性疝嵌顿性疝难复性疝易复性疝reducibleherniairreducibleherniaincarceratedherniastrangulatedhernia难复性疝(irreduciblehernia):

疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。

绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。

绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。第二节腹股沟疝腹股沟区示意图：髂前上棘腹直肌外侧缘腹股沟韧带腹股沟疝腹股沟疝发生在腹股沟区的疝斜疝直疝一、腹股沟区解剖概要自外向内：皮肤（skin）皮下脂肪（Campersfascia）思卡帕筋膜（ScarpasFascia

）腹横筋膜（TransversalisFascia）腹膜前间隙（Pre-PeritonealSpace）腹膜（Peritoneum）腹腔（Intra-AbdominalCavity）PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前间隙（从后方看）直疝三角解剖结构直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。三、临床表现和诊断腹股沟区突出的肿块偶有胀痛难复疝不能完全回纳尚有消化不良、便秘易复性斜疝难复性斜疝肿块可完全回纳嵌顿性斜疝绞窄性斜疝突然增大，明显疼痛肿块发硬，触痛腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便临床症状较严重直疝常见于年老体弱者腹股沟区肿块，不伴症状不进入阴囊

斜疝和直疝的鉴别五、鉴别诊断睾丸鞘膜积液

肿块完全局限在阴囊内，睾丸触及不清，透光试验可协助鉴别B超可协助鉴别鉴别要点透光试验交通性鞘膜积液鉴别要点外形与睾丸相似，可有可复性表现，透光试验（+）B超或CT可协助鉴别精索鞘膜积液鉴别要点肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸见肿块移动，B超或CT可协助鉴别睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾鉴别要点隐睾肿块较小，挤压时有胀痛不适患侧阴囊内睾丸缺如B超或CT可协助鉴别急性肠梗阻鉴别要点肠管被嵌顿的疝可伴发易被忽略疝存在B超和下腹部CT可协诊腹股沟斜疝六、腹股沟疝的治疗非手术治疗t手术治疗嵌顿和绞窄疝的处理复发性腹股沟疝的处理1、非手术治疗适应征：一周岁以下婴幼儿年老体弱伴有严重疾病而禁忌手术者2、手术治疗传统的疝修补术无张力疝修补术腹腔镜下疝修补术腹股沟疝术前的注意是？？？？导致腹股沟疝发生的基础疾病的治疗中世纪：血与火的黑夜不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸文艺复兴~近代：技术的飞跃EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑Bassini手术修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修补腹股沟管前壁：Ferguson法无张力疝修补概念的提出和应用传统张力手术(tensionoperation)无张力手术(tension-freeoperation)⑴平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）⑵疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）⑶巨大补片加强内脏囊修补术（GPRVS手术）⑷经腹腔镜疝修补术（LIHR）聚丙烯平片三位一体修补片腔镜手术的补片⑴平片无张力疝修补术⑵疝环充填式无张力疝修补术⑶三位一体法修补⑷腹腔镜下疝修补手术（LIHR）嵌顿时间在3-4小时内局部压痛不明显无腹膜刺激征年老体弱或伴有严重疾病肠袢尚未绞窄3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手法复位除上述以外的嵌顿性疝原则上要求紧急手术手术治疗手术的关键在于正确判断疝内容物的活力？？？？？？？肠系膜根部注射利多卡因温热纱布覆盖送回腹腔刺激后肠管蠕动肠系膜血管搏动肠管的颜色光泽弹性视触等情况允许切除做1期情况不允许造瘘或置管做2期切嵌顿疝内肠管活力判断4、复发性腹股沟疝的处理原则真性复发疝遗留疝新发疝假性复发疝上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有区别。但实际临床中术前难以区分，只能根据每个病例术中所见决定第三节股疝定义：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。好发：40岁以上女性。原因：女性骨盆宽大；股管上口松弛；妊娠。

腹股沟一、股管解剖概要漏斗形间隙，长1-1.5cm

上口——股环下口——卵圆窝前——腹股沟韧带后——耻骨梳韧带内——腔隙韧带外——股静脉股环卵圆窝腹股沟韧带耻骨梳韧带腔隙韧带股静脉二、病理解剖股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处转折向前形成锐角，且股环较小，周围韧带坚韧，故易嵌顿。三、临床表现疝块不大疝块位于腹股沟韧带下方（卵圆窝处）咳嗽冲击感不明显易发生嵌顿嵌顿后的肠梗阻症状易掩盖股疝局部症状四、鉴别诊断股疝脂肪瘤腹股沟斜疝大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿肿大淋巴结……五、治疗确诊后及时手术治疗嵌顿后紧急手术常用McVay修补法也可在腹股沟韧带下方修补腹股沟韧带下方修补法第四节其他腹外疝直疝斜疝脐疝切口疝白线疝股疝一、切口疝定义：发生于腹壁手术切口处的疝。好发：切口感染或者哆开者，下腹部经腹直肌切口者原因：解剖因素切口感染引流物留置过久术中神经损伤缝合不严密术后腹部胀气、咳嗽创口愈合不良症状：腹壁切口处逐渐澎隆，有肿块出现（可复性），可伴有腹胀、食欲减退、恶心、便秘等不适。治疗原则：手术修补。切除表面切口瘢痕显露疝环，解剖各层组织回纳疝内容物，无张力拉拢疝环边缘，重叠缝合或人工补片加强二、脐疝定义：疝囊通过脐环突出的疝。好发：小儿。原因：脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，小儿啼哭和便秘。治疗：2岁之前可采取非手术治疗；2岁之后，脐环直径＞1.5cm者手术治疗，5岁以上均应手术。脐疝带三、白线疝定义：发生于腹壁正中线（白线）处的疝。好发部位：脐上腹壁正中治疗：疝块较小，无明显症状者可不必治疗；症状明显者可行手术。课后思考题患者男性，65岁，有慢性便秘病史多年。近半年来发现站立时右侧腹股沟区有一肿块，呈梨形，平卧时可消失。查体：外环口松弛，平卧回纳肿块后压住深环，嘱患者站立咳嗽，肿