脑膜炎讨论课件

中枢神经系统感染

讨论各抒己见畅所欲言复习：脑脊液的产生和循环脑脊液的产生：侧脑室的脉络丛，脑实质和室管膜。脑脊液的吸收部位：脑蛛网膜颗粒的微小管系统，进入上矢状窦到达静脉系统脑脊液的循环通路：始于侧脑室的室间孔至第三脑室中脑导水管至第四脑室正中孔、外侧孔蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒静脉窦（上矢状窦）CNS疾病时CSF生化变化的原因糖：化脑时因大量的细菌分解Glu，脑脊液糖含量显著减少或缺如；结脑也可减少但不如化脑明显；其他CNS疾病多无变化。氯化物：脑>血，受血清氯含量、血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响。结脑明显减少；化脑也减少不如结脑明显；其他CNS疾病多无变化。蛋白质：因血脑屏障被破坏，化脑时显著增加（？）；结脑中度增加；病脑轻度增加。定位脑膜（脑膜炎）：发热，头痛，脑膜刺激症。脑实质（脑炎）：发热，头痛，意识障碍，抽搐等病程分类急性：病程不超过4周，如一些化脓性脑膜炎（流脑），病毒性脑膜炎。慢性：脑膜刺激症状和体征持续超过4周伴脑脊液WBC升高。常见结核性，真菌性脑膜炎。细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎的常见病因有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌b型，后者在成人少见。流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（流脑）是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。主要表现为突起高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点及脑膜刺激征。病原学：脑膜炎球菌，13群，我国已A群为主。体外易死亡，采集标本立即送检或在床边直接接种。国内耐磺胺药株约为10%-20%。（一）其他化脓性脑膜炎：为非流行性，无明显季节性，淤斑及唇周疱疹少见，DIC罕见。需依靠脑脊液和血液的细菌学检查来鉴别。

4.大肠杆菌脑膜炎：主要见于新生儿，尤其是羊膜早破的新生儿、早产儿及有产伤者，通常在产后1-2周内发病。5.绿脓杆菌脑膜炎：主要见于腰穿、腰麻或颅脑术后。CSF呈黄绿色。隐球菌性脑膜炎多见于免疫功能低下者，多有鸽子接触史。起病缓慢，病程长。有发热、头痛明显、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性。颅神经损害以视神经多见，可引起视力下降或失明。眼底可有视乳头水肿。多数病人颅内压明显增高，WBC在500X106/L以下，以单核细胞为主，蛋白轻中度增高，糖明显降低，氯化物降低。病例1蔡某，男，37岁。C632524流涕3天，头痛23小时于99年2月26日入院。3天前患者因受凉后出现流清涕，无咽痛、咳嗽。入院前1天下午3时出现发热、畏寒，体温39.5℃，枕后持续性钝痛，呕吐1次，为胃内容物，无皮疹、出血及意识障碍，外院CT检查头颅未见异常；血WBC27.2×109/L，N90.1%；腰穿压力280mmH2O，脑脊液外观混浊呈米汤样，细胞总数1625/mm3，WBC1500/mm3，中性88%，蛋白267mg/l，Cl-126mEmq/L，糖0.1mmol/L。无视物障碍。给予头孢氨噻肟静点，甘露醇脱水后收入院。既往12岁前多次患化脓性脑膜炎。查体：皮肤粘膜无皮疹、出血点，神志清楚，颈有抵抗感，克氏征阳性。右眼球外展受限。入院后4天复查CSF：压力220mmH2O，外观无色透明，细胞总数212个/ul，白细胞2个，蛋白50mg%，糖60mg%，氯化物125mEmq/L。QuestionDiagnosis？诊断依据？欠缺的最主要的化验检查？治疗？

病例２吴某，女，35，C545372因发热、头痛5天于95年5月16日入院。5月11日发热伴畏寒，体温38℃，头痛以枕后、前额为甚，阵发性每次持续数分钟，感恶心，曾有呕吐、咳嗽、流清水涕，无腹痛、腹泻、意识障碍、抽搐，5-13院外行CT未见异常，曾给氟哌酸治疗，病情无变化；5-15转我院，查WBC8.2×109/L，N64%，行腰穿：压力240mmH2O,外观清亮，细胞总数448，白细胞296，多核33%，单核67%，糖44mg%，蛋白121mg%，氯化物122mmol/L，予“菌必治及甘露醇”等治疗，入院前曾有忙于调动工作史。既往体健。查体：T37.5℃，神志清楚，语言流利，颈有抵抗感，病理反射未引出。入院后5-19，复查CSF：压力110mmH2O，无色透明，细胞总数46个，WBC32，单核22；糖50mg%，蛋白68mg%，氯化物127mmol/L，查隐球菌（-）ESR22耗，PPD（-）。问题对此患者，你的诊断和病例1有何不同？对比两病例，两者的异同有那些？对于此患者进一步要确诊的依据有那些？患者发病来精神差，嗜睡食欲差，无咳嗽、咳痰、皮疹。既往92年胸像示肺结核，治疗3个月（具体不详）。查：一般情况差，神志淡漠，T38.2℃，瞳孔等大对光灵敏，颈项强直，克氏征（+），右Babinski（+）。入院后10-14日3Pm腰穿：压力400，无色微混，细胞总数1420，白细胞1420，多核90%，糖49，蛋白163，氯化物103，隐球菌（-），ESR55。诊断思路患者青年男性，既往有结核病史且未正规治疗，此次发病头痛、意识改变、发热（低热），有明显的颈项强直、克氏征阳性（脑膜刺激征），有大小便失禁、CSF常规（压力高WBC120，多核77%）生化（蛋白稍高、氯化物偏低、糖正常）等方面的改变，支持结核性脑膜炎的诊断；但要考虑1.乙脑：10月为乙脑流行季节，起病急，乙脑可有高热、昏迷、呼衰、脑疝发生，但多和体温相一致，一般早期无休克，CSF中氯化物不低，蛋白小于100，故似不支持。2.化脑：急性起病伴高热、寒战，病情发展快，常在24小时内有典型表现，但患者毒血症不明显，脑脊液不支持？（Qustion）应追细菌培养结果。3.中毒性菌痢：可有高热、寒战、休克、意识障碍等但脑脊液多正常。4.其他如后颅窝占位：瞳孔不等大神志改变等，CT可排除。肺炎链球菌采用头孢噻肟或头孢三嗪作治疗，直到已知青霉素和第三代头孢菌素的药敏结果(MIC)。对头孢菌素耐药菌地区的经验性抗菌治疗应采用头孢噻肟和万古霉素联合方案。对青霉素敏感的肺炎链球菌株(MIC<0.125mg/L）

青霉素G2.4g(儿童剂量:60mg/kg至2.4g)静脉给药，4小时一次，疗程10天。病情严重者疗程可能需3周。对青霉素相对耐药的肺炎链球菌株(MIC0.125-≤1mg/L)如其对头孢噻肟的MIC≤0.5mg/L,则头孢噻肟或孢三嗪的疗程为10天。对青霉素耐药的肺炎链球菌株(MIC>1mg/L)或头孢噻肟耐药株大剂量万古霉素和利福平联合治疗。单核李司忒菌青霉素和(羟氨苄)氨苄青霉素疗效相仿。加用SMZ/TMP则更好。对青霉素过敏的患者可单用SMZ/TMP，治疗经常需延长，甚