临床医学血栓与止血的一般检查课件

血栓与止血检测

赣南医学院第一附属医院科研中心马华谋血栓与止血检测1临床医学血栓与止血的一般检查课件2临床医学血栓与止血的一般检查课件3

北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。大水冲了龙王庙北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北4血栓形成机制----静脉血栓静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。血栓形成机制----静脉血栓静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主5血栓形成的发生率及部位血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100000～64.0/100000；脑卒中的年发生率为109.7/100000。在一项1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。血栓形成的发生率及部位血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以6血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为4︰1。尸解资料显示，静脉血栓占40%～60%,但只有11%～15%被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%～95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，7血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血8止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除9体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使10凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性凝血因子血流正常止血状11促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成促凝血活性抗凝血活性栓倾向血或血栓形成12血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纤溶因素：

纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多13动脉血栓的流行病学:

心肌梗死和缺血性中风临床表现缺血性中风心肌梗死年发病率,美国+欧盟*1,750,0002,100,000缺血性心脏病(包括心梗)和脑血管疾病(包括出血性中风)在欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的27-30%。死亡率*17WesternEuropeancountries.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;WHOYearbooks,AnnualStatistics(lastavailableyears1992-1994).动脉血栓的流行病学:

心肌梗死和缺血性中风临床表现缺血性中风14新华社2002年10月8日电讯：“全国高血压日”，有关资料显示：现有每年新增有高血压病史高血压患者1亿300万脑卒中患者500多万150万76%冠心病患者1000万65%新华社2002年10月8日电讯：15易患因素恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管老年患者术后Hb＜100g/L接受铂剂和紫三醇为基础的化疗激素雌激素促进肝脏凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成经产妇易对输入的血液产生HLA的不匹配,受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意易患因素恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管16严重血栓事件心肌梗死深静脉血栓形成视网膜中央静脉阻塞肺梗死中风严重血栓事件心肌梗死17心肌梗死

心肌梗死

18急性心肌梗死急性心肌梗死19脑梗死：箭头所指为梗死区脑梗死：箭头所指为梗死区20静脉血栓形成静脉血栓形成21

血友病患者

22作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实23正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess24一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血25血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减内皮26良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性2.血管内皮下层273.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFact28

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血/停止

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径

Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢当血管壁29（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)

激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)

参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成30创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成创伤、炎症管壁抗凝作用31

血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态

蛋白质glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血机能中的作用①包膜二、血小板在止血机能中的作用①包膜32（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形活化③胞浆：血栓收缩蛋白血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：

-颗粒、致密颗粒、溶酶体（一）静态下血小板形态②膜下：微管与微丝框架变形33

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力

需要物质GPIb-ⅨvWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能1.粘附功能（adhesionfunction）（二）34

指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：

ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb指活化后的血小板与血小板之间相互连接2.聚集功能35粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血粘附与聚集的结果血小板大量聚集、形成白色血栓暂时止血363．释放功能：(releasereaction)

指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应

-颗粒·

致密颗粒·

溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关3．释放功能：(releasereaction)指血小374．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固4．血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出38PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性39血小板止血功能（小结）①

维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透40三、凝血因子与凝血过程

血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶41

分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成分为三个阶段，两个途径

（内源性、外源性）第42目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分43血凝凝血因子

名称（凝血因子罗马数字编号）生成部位参与凝血途径纤维蛋白原（Ⅰ）肝共同凝血酶原（

Ⅱ）肝共同组织因子（

Ⅲ）脑、肺等组织钙离子（

Ⅳ）易变因子（Ⅴ）肝、血小板共同稳定因子（

Ⅶ）肝外源抗血友病球蛋白（

Ⅷ）肝等内源chrismas因子（

Ⅸ）肝内源stuart-prowerⅪ（

Ⅹ）肝内源血浆凝血活酶前质（

Ⅺ）肝内源接触因子（

Ⅻ）肝内源纤维蛋白稳定因子肝、巨核细胞、血小板共同激肽释放酶原肝内源高分子量激肽原肝内源

血凝凝血因子44

根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：1、维生素K依赖性因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

2、接触活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK

3、对凝血酶（Ⅱa）敏感因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、

ⅩⅢ

4、其他因子：Ⅲ、Ca2+

5、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外，其余均为蛋白质

6、除凝血因子Ⅲ（组织因子TF）、Ⅳ外，

其余肝脏均能合成根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：45凝血机制根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：外源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径凝血机制根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：46外源性凝血途径Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa复合物形成）Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的激活外源性凝血所需时间短，反应迅速。外源性凝血途径Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa复合物形成）47

外源性途径

外源性48内源性凝血途径Ⅻa→Ⅺa→ⅨaⅨa+Ⅷa+Ca2++PF3复合物Ⅹ因子的激活内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。内源性凝血途径Ⅻa→Ⅺa→Ⅸa49

50凝血共同途径Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成复合物Ⅱ（凝血酶原）→Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纤维蛋白原）→Ⅰa(纤维蛋白单体)

（可溶性）ⅩⅢ使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维

蛋白凝血共同途径Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3形成复合物51

52内源性凝血途径外源性凝血途径ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2++PF3

↓

共Ⅹ

同Ⅹ+Ⅴ+Ca2++PF3

途Ⅱ

径Ⅰ内源性凝血途径外源性凝血途径53

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白

[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：XXa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min正常凝血过程（瀑布学说）54

在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1）FⅩa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。2）FⅡa可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FⅧ和FⅤ，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外55

此外，Ⅻa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。此外，Ⅻa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速内外凝血反应。56四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞57（二）体液抗凝机制

血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III)

AT-III灭活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽释放酶肝素（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质582.组织因子途径抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅩaTFPI灭活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa2.组织因子途径抑制物

(tissuefactor593.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）60血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、Ⅷa，激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白C系统抗凝机制血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI灭活Va、Ⅷa614．其它①

肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝谱同AT-Ⅲ活性仅AT-Ⅲ的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍②肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效应4．其它①肝素辅因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）62（三）纤维蛋白溶解系统

（fibrinolysis，纤溶系统）

主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统XIIaPK纤溶酶原纤溶酶u-PAt-PA＋＋（三）纤维蛋白溶解系统

（fibrinolysis，63纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白

纤溶酶纤溶酶纤溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白64

凝血因子

纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞临床医学血栓与止血的一般检查课件65止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常66止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查67

一、毛细血管抵抗力试验

(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]一、毛细血管抵抗力试验

(ca68

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2[方法](收缩压+舒张压)÷269

70

[参考值]

男性0-5个女性0-10个

>10个为异常

[意义]

本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用

1.异常提示：毛细血管脆性、通透性

2.常见于：(1)

血管壁结构与功能异常

(2)

血小板质与量异常(3)vWD(4)其他：高血压、糖尿病、ViC缺乏

症、尿毒症、肝硬化等。[参考值]71

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理72血管壁检测—BT原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。血管壁检测—BT原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所73[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长[方法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm74[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

[意义]1.BT长短主要受血小板因素和血管壁75[意义]

2.BT延长

血小板明显

<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症

综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC[意义]2.BT延长76[意义]3．BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②

心梗、脑梗、DIC高凝期[意义]3．BT缩短77三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]

100-300109/L<100109/L为减少

>400109/L为增加三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]78[意义]1．血小板减少①生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病②破坏过多：ITP（特发性血小板减少性紫癜）

、SLE、脾亢③消耗过多：DIC、TTP（血栓性血小板减少性

紫癜）[意义]1．血小板减少792．血小板增多①一过性增多：急性大出血、溶血或

脾切除术后②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢

粒、真红、原发性血小板增多症[意义]2．血小板增多[意义]80血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]

四、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出[原理]81血块收缩试验（CRT）

测定原理：完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和FXⅢ浓度有关，但主要反映血小板的收缩功能。

参考值：定性法：30-60min开始收缩，24h完

全收缩

定量法：Macfarlane法48％-60％，血浆法大于40％血块收缩试验（CRT）82参考值：

30min-1h开始退缩

18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清全血量40-50%参考值：40-50%83

临床意义：血块收缩不良或血块不收缩，见于：（1）PLT功能异常，如PLT无力症；（2）PLT数量减少，当PLT少于50*109/L时，血

块收缩显著减退，如ITP；（3）FⅧ、纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；（4）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块

内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；（5）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。

血块过度收缩：见于：（1）先天性或获得性FⅩⅢ因子缺乏症；（2）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）临床意义：84初筛试验筛选试验

确诊试验实验项目的选择NNNN凝血因子异常可能+延长N不良血小板功能异常、vWD+N/↑NN血管因素

+延长不良血小板量减少束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择N85APTT、PT、CT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：APTT、PT、CT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验86凝血因子检测CT（内源性）APTT（内源性）FIB（共同）PT（外源性）凝血因子检测CT（内源性）87五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa参考值：4～12分钟(试管法)；15～32分钟(硅管法)五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]88[意义]

内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病

2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸

3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病[意义]内源性途径因子测定的初筛试验89

[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血浆

取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。

[参考值]

31-43秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）[原理]XII因子活化剂六、活化90

与CT意义相同延长：

1.

主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.

其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.

严重肝病、DIC.

4.

循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物

5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]与CT意义相同[意义]91

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）缩短：高凝状态(hypercoagulationstat92

七、血浆凝血酶原时间

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)

Ca2+

血浆[参考值]

QUIK法：11-13s

七、血浆凝血酶原时间

（Prothrom93凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。参考值：11～13秒报告方式：时间（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血浆PT国际标准化比值（INR）=PTRISIISI=国际敏感指数凝血酶原时间（PT）原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,94[意义]

为外源性途径的筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏

2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）

3．Vitk缺乏症、严重肝病

4．纤溶亢进（如DIC后期）

5．循环中抗凝物质增加，如SLE

6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3

[意义]为外源性途径的筛选试验95缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate），如：DIC高凝期，心肌梗死等。缩短：高凝状态（hypercoagulation96PT、APTT、PLT结果的组合分析PT

APTTPLT

临床意义延长正常正常获得性FⅦ缺乏症正常延长正常FⅧ、FⅨ或FⅪ缺乏或抑制物、VWD、肝素抗凝物延长延长正常维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗延长延长减低DIC、肝病正常正常增高轻型、VWD、获得性血小板异常（尿毒症）正常正常正常血管异常相关疾病，如遗传性血性毛细管扩张症。ⅩⅢ缺乏症、轻型血友病。PT、APTT、PLT结果的组合分析97

八、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长八、凝血酶凝固时间

（thrombin98[意义]:

主要检测凝血过程第三阶段

1．纤维蛋白原质与量异常

2．FDP增多，如纤溶亢进、DIC

3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质

4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤[意义]:主要检测凝血过程第三阶段99九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]克劳斯法、双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病

增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]克劳斯法、双缩脲法：2-4g100十、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）十、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]（plasmapro101血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。临床意义：阳性见于DIC等。血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）102

103[意义]阳性：

1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进

2．溶栓治疗后

3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：

1．正常人

2．原发性纤溶

3．DIC晚期[意义]阳性：104纤溶活性检测血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。纤溶活性检测血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定105纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）纤溶活性检测血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定106

107FDPDD临床意义正常正常表明纤溶活性正常++表明继发性纤溶活性亢进+-表明原发性纤溶活性亢进-+表明仅有纤维蛋白降解而无纤维蛋白原降解

临床医学血栓与止血的一般检查课件108检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用109检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓前状态:APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治疗的监测：肝素：APTT

口服抗凝剂：PT

溶栓治疗：DD等检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT110一期止血缺陷BT及PLT都正常：过敏性紫癜BT延长，PLT减少：血小板减少性紫癜BT延长，PLT增加：原发性和反应性血小板增多症BT延长，PLT正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏一期止血缺陷BT及PLT都正常：过敏性紫癜111二期止血缺陷PT和APTT都正常：ⅩⅢ缺乏症PT正常，APTT延长：FⅧ、FⅫ、FⅨ或FⅪ缺乏PT延长，APTT正常：获得性FⅦ缺乏症PT和APTT都延长：维生素K缺乏症、肝病、肝素治疗、DIC二期止血缺陷PT和APTT都正常：ⅩⅢ缺乏症112DIC诊断试验的选择和应用定义：DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓—出血综合征。临床表现：有高凝期及低凝期、出血期临床诊断：存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。DIC诊断试验的选择和应用113

114

115DIC的实验诊断标准PLT<100×109/L或进行性下降FIB<1.5g/L或进行性下降3P阳性或FDP>20mg/L或DD阳性PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上AT-Ⅲ<60%或PC活性降低血浆纤溶酶原抗原（PLG:AG）<200mg/LⅧ:C<50%(肝病必备)血浆内皮素-1>80ng/L或TM增加两倍以上DIC的实验诊断标准PLT<100×109/L或进行性下降116DIC的实验诊断标准血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高.TF增高或TFPI下降。DIC的实验诊断标准血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物117（1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:①PLT进行性下降<100×109/L(肝病、白血病<50×109/L),或有两项以上血小板活化分子标

志物血浆水平升高:β-TG,PF4,血栓烷B2(TXB2),P-选择素。②血浆Fg含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L,白血

病<1.8g/L)或>4.0g/L,或呈进行性下降。③3P试验阳性,或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-D水平较正常增高4倍以上(阳性)。临床医学血栓与止血的一般检查课件118（1）一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:④

PT延长或缩短3s以上(肝病>5s),APTT延长或

缩短10s以上。⑤

AT-Ⅲ:A<60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)

活性降低。⑥血纤溶原抗原(PLG:Ag)<200mg/L。⑦因子Ⅷ:C活性<50%(肝病必备)。⑧血浆内皮素-1(ET-1)水平>80pg/ml或凝血

酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。临床医学血栓与止血的一般检查课件119（2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常:①F1+2、TAT和FPA水平增高;②SFMC水平增高;③PAP水平升高;④TF水平增高(阳性)或组织因子途径抑制

物(TFPI)水平下降。（2）疑难病例的实验诊断应有以下二项以上异常:120（3）白血病DIC实验诊断标准:①PLT<50×109/L或进行性下降,或有下列二项

以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;②Fg<1.8g/L或进行性下降;③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L或D-D水平升高(阳

性);④PT延长3s以上或进行性延长,或APTT延长10s以上;⑤AT-Ⅲ:A<60%或PC活性降低;⑥血浆PLG:Ag<200mg/L;⑦血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:F1+2、TAT、FPA、SFMC。（3）白血病DIC实验诊断标准:121(4)肝病DIC实验诊断:①PLT<50×109/L或进行性下降,或有下列二项以

上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;②Fg<1.0g/L或进行性下降;③血浆因子Ⅷ:C活性<50%(必备);④PT延长5s以上,或APTT延长10s以上;⑤3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-D水平升

高(阳性);⑥

血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:F1+2、TAT、FPA、SFMC。(4)肝病DIC实验诊断:122(5)慢性DIC的实验诊断:①临床存在易致慢性DIC的基础疾病,如恶性肿瘤、

免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等;②有下列一项以上异常:

a、反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、

粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等;

b、反复出现的轻度出血倾向;

c、原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍;d、病程超过14日。(5)慢性DIC的实验诊断:123(5)慢性DIC的实验诊断:③实验检查符合下列条件:

a、血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小

板活化产物水平升高;β-TG、PF4、TXB2、P-

选择素;b、血浆二项以上凝血激活分子标志物水平增高:F1+2、TAT、FPA、SFMC;

c、3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚

体水平较正常升高(阳性)4倍以上;

d、血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快;

e、血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高:ET-1和TM。(5)慢性DIC的实验诊断:124

DIC积分诊断标准：（1）非显性DIC，指止血机制处于代偿状态的DIC，

即pre-DIC；（2）显性DIC，指止血机制处于失代偿状态的DIC，

即临床典型DIC。

显性DIC的诊断分五步，涉及的实验诊断指标主要包括：PLT、PT、FDPs、FIB。使用该诊断系统的前提是患者存在DIC相关的原发疾病，对于纤维蛋白降解产物的检测未特指采用何种标志物，且没有明确其升高程度的判断界值。

DIC积分诊断标准：125

非显性DIC的诊断与显性DIC的诊断基本类似，不同的是：（1）非显性DIC的诊断不包括FIB，是因为只有出现显性DIC时，由于广泛微血管内血栓形成以及继发过度纤溶的作用，导致纤维蛋白原被大量消耗或降解，使得纤维蛋白原含量明显减低；（2）考虑纳入动态监测的主要指标包括PLT、SF/FDPs、PT的变化趋势；（3）适当地纳入部分有价值的分子标志物，如抗凝血酶（AT）、凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白C（PC）等。非显性DIC的诊断与显性DIC的诊断基本类似，126血栓前状态

血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理变化。凝血活性增加，抗凝活性降低血栓前状态

血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理127抗血栓治疗抗血栓治疗128观察和诊断血栓前状态应考虑1.基础疾病：筛选试验：血小板增强和血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。特异指标：1.血管壁损伤试验2.血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验观察和诊断血栓前状态应考虑1.基础疾病：129抗血栓治疗的监测使用肝素时：用APTT及血小板监测注意AT-Ⅲ活性抗血栓治疗的监测使用肝素时：用APTT及血小板监测130抗血栓治疗的监测口服抗凝剂：用PT监测PTR=PT（病人）/PT（正常人）INR=PTRISIISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值INR（0.8～1.5）,PTR（0.85～1.15）口服抗凝剂INR应控制在2.0～3.0之间抗血栓治疗的监测口服抗凝剂：用PT监测131应用Warfarin(苄丙酮香豆素)时

INR值的允许范围临床情况INR值允许范围临床情况INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术

1.5-2.5髋部外科手术2-3活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防2-4预防静脉血栓2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术

3-4.5应用Warfarin(苄丙酮香豆素)时

INR值的允许范围临132溶血栓治疗的监测可能发生出血的指标:数小时后FIB<1.0g/L,三日后PLT<50×109/L，APTT延长两倍以上。提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低溶血栓治疗的监测可能发生出血的指标:数小时后FIB<1.0g133凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液抗凝剂与标本比例为1:9标本勿溶血、凝血标本采集、运送应在规定时间内完成凝血项目检查测定注意事项抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶134谢谢ThanksThanks135血栓与止血检测

赣南医学院第一附属医院科研中心马华谋血栓与止血检测136临床医学血栓与止血的一般检查课件137临床医学血栓与止血的一般检查课件138

北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。大水冲了龙王庙北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北139血栓形成机制----静脉血栓静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。血栓形成机制----静脉血栓静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主140血栓形成的发生率及部位血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100000～64.0/100000；脑卒中的年发生率为109.7/100000。在一项1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。血栓形成的发生率及部位血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以141血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为4︰1。尸解资料显示，静脉血栓占40%～60%,但只有11%～15%被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%～95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，142血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血143止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。止凝血在各种常见病中的重要性目前发现：除144体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使145凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性凝血因子血流正常止血状146促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成促凝血活性抗凝血活性栓倾向血或血栓形成147血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纤溶因素：

纤溶活性降低胶原、微纤维暴露血小板活化凝血因子释放血栓形成血栓形成机制血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果抗凝功能减弱促凝功能增强凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改变血流改变血流淤滞与涡流血管损伤血小板因素：血小板增多148动脉血栓的流行病学:

心肌梗死和缺血性中风临床表现缺血性中风心肌梗死年发病率,美国+欧盟*1,750,0002,100,000缺血性心脏病(包括心梗)和脑血管疾病(包括出血性中风)在欧洲和北美每年的致死人数占全部死亡人数的27-30%。死亡率*17WesternEuropeancountries.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeFacts:1997StatisticalSupplement;WHOYearbooks,AnnualStatistics(lastavailableyears1992-1994).动脉血栓的流行病学:

心肌梗死和缺血性中风临床表现缺血性中风149新华社2002年10月8日电讯：“全国高血压日”，有关资料显示：现有每年新增有高血压病史高血压患者1亿300万脑卒中患者500多万150万76%冠心病患者1000万65%新华社2002年10月8日电讯：150易患因素恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管老年患者术后Hb＜100g/L接受铂剂和紫三醇为基础的化疗激素雌激素促进肝脏凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成经产妇易对输入的血液产生HLA的不匹配,受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意易患因素恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管151严重血栓事件心肌梗死深静脉血栓形成视网膜中央静脉阻塞肺梗死中风严重血栓事件心肌梗死152心肌梗死

心肌梗死

153急性心肌梗死急性心肌梗死154脑梗死：箭头所指为梗死区脑梗死：箭头所指为梗死区155静脉血栓形成静脉血栓形成156

血友病患者

157作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实158正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess159一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血160血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减内皮161良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性2.血管内皮下层1623.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFact163

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血/停止

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII启动外源性凝血途径

Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附启动内源性凝血途径Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢当血管壁164（二）正常血管壁抗血栓形