一例重症患者营养支持治疗的病例分析课件

一例重症患者营养支持治疗的病例分析汇报人：张丽新2014-3-20一例重症患者营养支持治疗的病例分析1营养支持简介病例分析

治疗小结主要内容营养支持简介病例分析治疗小结主要内容2

现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。

全方位支持综合治疗营养支持概念的发展

重症医学全方位支持营养支持概念的发展重症医学3

目的1目的2供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能

通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力

危重病人营养支持目的

目的1目的2供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，通过营养4危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）

重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）

2重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）

《2006危重病人营养支持指导意见》危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给5肠内营养支持（EN）

应用指征

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）

禁忌症

当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养

EN肠内营养支持（EN）应用指征胃肠道功能存在（或部分存在6

一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）推荐意见存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的病人胃肠道功能障碍的重症病人

肠外营养支持（PN）一旦病人胃肠道可以安全使用推荐意见存在有尚未控制的7EKP-EIP费用高胆汁淤积肝功能受损导管性败血症

气胸、血胸液胸肠外营养治疗静脉血栓形成肠道细菌易位肠源性感染

肠外营养的弊端EKP-EIP费用高胆汁淤积肝导管性肠外营养治疗静脉血栓肠道8只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）营养支持途径与选择原则只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，任何原因导致胃肠道不能9

10个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就诊外院，胃镜示：胆管-十二指肠吻合术后、吻合口多发溃疡、胃炎；口服瑞巴派特、埃索美拉唑等症状稍有缓解，后间断出现便血，给予内科保守治疗后病情平稳，1天前患者再次出血黑便，总量约200ml，为进一步诊治来我院。现病史行血液分析提示：HGB5.1g/L，便潜血（±）辅助检查性别：女年龄：62岁既往史：右肾癌术后9年，5年前右腿骨干骨折,糖尿病史5年，梗阻性黄疸支架手术后3年，甲状腺癌手术、胆总管十二指肠吻合术后2年；有青霉素批号过敏史。

入院情况入院诊断：1.上消化道出血2.贫血3.右肾癌术后4.甲状腺癌术后5.胆结石伴慢性胆囊炎6.糖尿病7.胆管-十二指肠吻合术后

10个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就现病史行血液分析10患者住院期间主要治疗药物患者住院期间主要治疗药物11营养诊疗记录营养诊疗记录12危重病人能量补充原则

推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～

35kcal/kg•day）。（C级）避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。

《2006危重病人营养支持指导意见》危重病人能量补充原则推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应13

病例分析REE（kcal/d）正常成人每天静息能量消耗男（66+13.7×W+5×H-6.8×Age）×应激系数女（665+9.6×W+1.7×H-4.7×Age）×应激系数其中W为体重（Kg）,H为身高（cm）,A为年龄（岁）应激系数：无并发症的大手术=1~1.1；中度创伤=1.2严重感染、器官衰竭=1.3~1.6；烧伤>体表面积40%=2.1

该患者：女，62岁，身高160cm，体重50kg，上消化道出血；贫血；胆结石伴慢性胆囊炎

理论值=1100kcal/d病例分析REE（kcal/d）正常成人每天静息能量消耗14

病例分析葡萄糖：脂肪比例保持在60：40-50：50C:F:P=6:4:0或5:5:0(蛋白质不用于热量计算)C（碳水化合物）1g-4kcal；F（脂肪）1g-9kcalC×4+F×9=1100kcal理论需要量：C=110g

F=73g；

患者实际给予量：20%脂肪乳250ml=50g

500ml葡萄糖氯化钠=50g

500ml转化糖电解质=50g患者实际给予热量：100×4+50×9=850kcal/d按老年患者急重症早期15-25kcal/(kg*d)计算=750-1250kcal/d病例分析葡萄糖：脂肪比例保持在60：40-50：5015

病例分析热/氮=150：1；热850kcal；氮~6g理论AA给予量：6×6.25g=37.5g患者实际给予量：15-HBC250ml，96g/L

AA=18g成人每日钠、钾所需量(患者钠、钾为正常值)

理论：钠2-4g；钾3-4g

实际：500ml葡萄糖氯化钠4.5+500ml转化糖

电解质0.73g=5g

10%KCl20ml+500ml转化糖电解质中0.93g=3g微量元素：组合维生素1盒（注射用脂溶性维生素II和注射用水溶性维生素）病例分析热/氮=150：1；热850kcal；氮~6g16监护：（1）中／长链脂肪乳剂的滴注速度不宜太快，含脂肪的全营养混合液应24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12h。20％的中／长链脂肪乳剂250ml输注时间至少8h。（2）对蛋、豆类等成分过敏者，可能对脂肪乳过敏，慎用。（3）脂肪代谢异常的病人，脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症，则禁用本品。监护：17脂肪乳的选择应用肠外营养的成人患者其配方中常规推荐使用脂肪乳（A）无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（D）

——2006肠内肠外营养指南中链脂肪酸形成的中链甘油三酯在血液中运输不需与白蛋白结合且中链脂肪酸的代谢不需要肉毒碱的参与就能进入线粒体，MCT的半衰期仅为LCT的一半，具有从血清中清除快、水解和供能也快的特点。研究表明：消化道肿瘤患者使用MCT／LCT脂肪乳剂比LCT具有更好的血糖控制和节氮作用，可能与MCT刺激胰岛B细胞释放胰岛素，从而改善机体对葡萄糖的利用有关。脂肪乳的选择应用肠外营养的成人患者其配方中常规推荐使用脂肪乳18一例重症患者营养支持治疗的病例分析课件19一例重症患者营养支持治疗的病例分析课件20小结-营养支持治疗思路确定是否有营养支持治疗适应证选择营养补充途径计算营养素需要量评价营养支持治疗的效果及时调整方案营养风险筛查与营养评定查看患者疾病状态查看患者各项检查指标关注不良反应小结-营养支持治疗思路确定是否有营养支持治疗适应证选择营养补21千里之行始于足下千里之行始于足下22一例重症患者营养支持治疗的病例分析汇报人：张丽新2014-3-20一例重症患者营养支持治疗的病例分析23营养支持简介病例分析

治疗小结主要内容营养支持简介病例分析治疗小结主要内容24

现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。

全方位支持综合治疗营养支持概念的发展

重症医学全方位支持营养支持概念的发展重症医学25

目的1目的2供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能

通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力

危重病人营养支持目的

目的1目的2供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，通过营养26危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）

重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）

2重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）

《2006危重病人营养支持指导意见》危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给27肠内营养支持（EN）

应用指征

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）

禁忌症

当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养

EN肠内营养支持（EN）应用指征胃肠道功能存在（或部分存在28

一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）推荐意见存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的病人胃肠道功能障碍的重症病人

肠外营养支持（PN）一旦病人胃肠道可以安全使用推荐意见存在有尚未控制的29EKP-EIP费用高胆汁淤积肝功能受损导管性败血症

气胸、血胸液胸肠外营养治疗静脉血栓形成肠道细菌易位肠源性感染

肠外营养的弊端EKP-EIP费用高胆汁淤积肝导管性肠外营养治疗静脉血栓肠道30只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）营养支持途径与选择原则只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，任何原因导致胃肠道不能31

10个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就诊外院，胃镜示：胆管-十二指肠吻合术后、吻合口多发溃疡、胃炎；口服瑞巴派特、埃索美拉唑等症状稍有缓解，后间断出现便血，给予内科保守治疗后病情平稳，1天前患者再次出血黑便，总量约200ml，为进一步诊治来我院。现病史行血液分析提示：HGB5.1g/L，便潜血（±）辅助检查性别：女年龄：62岁既往史：右肾癌术后9年，5年前右腿骨干骨折,糖尿病史5年，梗阻性黄疸支架手术后3年，甲状腺癌手术、胆总管十二指肠吻合术后2年；有青霉素批号过敏史。

入院情况入院诊断：1.上消化道出血2.贫血3.右肾癌术后4.甲状腺癌术后5.胆结石伴慢性胆囊炎6.糖尿病7.胆管-十二指肠吻合术后

10个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就现病史行血液分析32患者住院期间主要治疗药物患者住院期间主要治疗药物33营养诊疗记录营养诊疗记录34危重病人能量补充原则

推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～

35kcal/kg•day）。（C级）避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。

《2006危重病人营养支持指导意见》危重病人能量补充原则推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应35

病例分析REE（kcal/d）正常成人每天静息能量消耗男（66+13.7×W+5×H-6.8×Age）×应激系数女（665+9.6×W+1.7×H-4.7×Age）×应激系数其中W为体重（Kg）,H为身高（cm）,A为年龄（岁）应激系数：无并发症的大手术=1~1.1；中度创伤=1.2严重感染、器官衰竭=1.3~1.6；烧伤>体表面积40%=2.1

该患者：女，62岁，身高160cm，体重50kg，上消化道出血；贫血；胆结石伴慢性胆囊炎

理论值=1100kcal/d病例分析REE（kcal/d）正常成人每天静息能量消耗36

病例分析葡萄糖：脂肪比例保持在60：40-50：50C:F:P=6:4:0或5:5:0(蛋白质不用于热量计算)C（碳水化合物）1g-4kcal；F（脂肪）1g-9kcalC×4+F×9=1100kcal理论需要量：C=110g

F=73g；

患者实际给予量：20%脂肪乳250ml=50g

500ml葡萄糖氯化钠=50g

500ml转化糖电解质=50g患者实际给予热量：100×4+50×9=850kcal/d按老年患者急重症早期15-25kcal/(kg*d)计算=750-1250kcal/d病例分析葡萄糖：脂肪比例保持在60：40-50：5037

病例分析热/氮=150：1；热850kcal；氮~6g理论AA给予量：6×6.25g=37.5g患者实际给予量：15-HBC250ml，96g/L

AA=18g成人每日钠、钾所需量(患者钠、钾为正常值)

理论：钠2-4g；钾3-4g

实际：500ml葡萄糖氯化钠4.5+500ml转化糖

电解质0.73g=5g

10%KCl20ml+500ml转化糖电解质中0.93g=3g微量元素：组合维生素1盒（注射用脂溶性维生素II和注射用水溶性维生素）病例分析热/氮=150：1；热850kcal；氮~6g38