上消化道出血PBL教学课件

上消化道出血

PBL教学

1-上消化道出血

教学目标

掌握上消化道出血的病因

1

掌握上消化道出血的临床表现2

掌握上消化道出血的鉴别诊断3

掌握上消化道出血的治疗42-教学目标掌握上消化道出血

病例介绍患者男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。3-

提出问题1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。4-提出问题病例介绍1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。2、既往史：无特殊3、体格检查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。5-病例介绍

提出问题1、目前初步诊断是什么疾病？2、如何识别为消化道出血？3、还需完善那些理化检查？6-

初步诊断1、消化性溃疡并出血2、失血性贫血7-初步诊断是否为消化道出血的识别1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。8-是否为消化道出血的识别1、与鼻出血、拔需完善的理化检查1、血常规2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃镜6、心电图7、B超8、胸部X线9-需完善的理化检查1、血常规

血常规10-血常

血生化11-血生

大便常规+潜血12-大便常规+潜血12

心电图13-心电

胸片14-

腹部CT15-腹部C

胃镜图片16-

提出问题1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？2、胃镜检查的结果是什么？3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？17-

理化检查结果1、血常规报告：重度贫血2、血生化报告：肠源性氮质血症3、血型报告：A型、RH阳性4、血凝全套报告：正常5、胃镜报告：十二指肠溃疡6、心电图报告：正常心电图7、B超报告：肝胆胰脾未见异常8、胸部X线报告：心肺膈未见异常18-

病例介绍1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6℃、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。19-

提出问题1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？2、如何判断患者有活动性出血？3、如何估计患者的出血量？4、如何定义为上消化道大出血？5、如何判断患者的出血部位？20-提出问题病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动性大出血。21-病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动

上消化道活动性出血的判断1、持续呕血或便血2、积极补液输血后生命体征不稳定3、血红蛋白继续下降4、肠鸣音亢进22-上消化道活动性出血的判断1、持续呕血或便

估计患者的出血量1、消化道失血量：粪便潜血阳性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；呕血----250ml以上。2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量﹥1000—1500ml。3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr﹥36:1,则高度怀疑为上消化道出血23-估计患者的出血量1、消化道

如何定义为上消化道大出血1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。24-如何定义为上消化道大出血1、指3小时内需输血

如何判断患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。4、根据便血的颜色也可判断出血部位。25-如何判断患者的出血部位1、消化道出血常以

病例介绍1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡26-

提出问题1、上消化道出血常见病因有哪些？27-

上消化道出血常见病因1、胃癌2、食道胃底静脉曲张3、消化性溃疡4、贲门撕裂症5、血管发育异常6、急性胃粘膜损伤7、门脉高压性胃病28-上消化道出血常见病因1、胃癌28-

可疑胃癌胃镜图片29-

食道静脉曲张胃镜图片30-食道静脉曲张胃镜图片30-胃溃疡胃镜图片31-胃溃疡胃镜图片31-

肝癌腹部CT32-肝癌腹部CT3

提出问题1、该患者的治疗原则是什么？2、上消化道大出血的诊治流程？3、输血的指征是什么?4、内镜下治疗的措施有哪些？5、急诊外科手术治疗的指征？33-

上消化道大出血治疗原则

1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。

2、食管静脉曲张破裂出血的治疗

(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。

(2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。

(3)外科手术。

(4)TIPSS。

(5)三腔二囊管压迫止血。

(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。34-上消化道大出血治疗原则1、一般急救措施：

上消化道大出血治疗原则3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。。

(2)急诊内镜下止血（局部喷洒、药物注射高频电凝、微波、止血夹）。

(3)血管栓塞或急诊外科手术。

35-上消化道大出血治疗

上消化道大出血的诊治流程1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。36-上消化道大出血的诊治流程1、强调24小时内

输血的指征是什么?1、输血指征：①血红蛋白<60g/L，或＞60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。②收缩压低于12kPa(90mmHg)③脉搏120次/rmn以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。37-输血的指征是什么?1、输血

内镜下治疗的措施1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1:10000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。

38-内镜下治疗的措施1、局部喷洒

内镜下治疗的措施4、血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd:YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。39-

急诊外科手术治疗的指征1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。2、溃疡病出血：⑴出血超过48小时仍不能停止。⑵24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。⑶保守治疗期间发生再次出血。⑷内镜下发现活动性出血而止血无效⑸中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。40-急诊外科手术治疗的指征1、食管胃底静脉曲

总结病因治疗原则诊断依据鉴别诊断41-

ThankYou!42-ThankYou!42-

上消化道出血

PBL教学

43-上消化道出血

教学目标

掌握上消化道出血的病因

1

掌握上消化道出血的临床表现2

掌握上消化道出血的鉴别诊断3

掌握上消化道出血的治疗444-教学目标掌握上消化道出血

病例介绍患者男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。45-

提出问题1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。46-提出问题病例介绍1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。2、既往史：无特殊3、体格检查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。47-病例介绍

提出问题1、目前初步诊断是什么疾病？2、如何识别为消化道出血？3、还需完善那些理化检查？48-

初步诊断1、消化性溃疡并出血2、失血性贫血49-初步诊断是否为消化道出血的识别1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。50-是否为消化道出血的识别1、与鼻出血、拔需完善的理化检查1、血常规2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃镜6、心电图7、B超8、胸部X线51-需完善的理化检查1、血常规

血常规52-血常

血生化53-血生

大便常规+潜血54-大便常规+潜血12

心电图55-心电

胸片56-

腹部CT57-腹部C

胃镜图片58-

提出问题1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？2、胃镜检查的结果是什么？3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？59-

理化检查结果1、血常规报告：重度贫血2、血生化报告：肠源性氮质血症3、血型报告：A型、RH阳性4、血凝全套报告：正常5、胃镜报告：十二指肠溃疡6、心电图报告：正常心电图7、B超报告：肝胆胰脾未见异常8、胸部X线报告：心肺膈未见异常60-

病例介绍1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6℃、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。61-

提出问题1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？2、如何判断患者有活动性出血？3、如何估计患者的出血量？4、如何定义为上消化道大出血？5、如何判断患者的出血部位？62-提出问题病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动性大出血。63-病情变化考虑什么问题？1、患者出现活动

上消化道活动性出血的判断1、持续呕血或便血2、积极补液输血后生命体征不稳定3、血红蛋白继续下降4、肠鸣音亢进64-上消化道活动性出血的判断1、持续呕血或便

估计患者的出血量1、消化道失血量：粪便潜血阳性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；呕血----250ml以上。2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量﹥1000—1500ml。3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr﹥36:1,则高度怀疑为上消化道出血65-估计患者的出血量1、消化道

如何定义为上消化道大出血1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。66-如何定义为上消化道大出血1、指3小时内需输血

如何判断患者的出血部位1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。4、根据便血的颜色也可判断出血部位。67-如何判断患者的出血部位1、消化道出血常以

病例介绍1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡68-

提出问题1、上消化道出血常见病因有哪些？69-

上消化道出血常见病因1、胃癌2、食道胃底静脉曲张3、消化性溃疡4、贲门撕裂症5、血管发育异常6、急性胃粘膜损伤7、门脉高压性胃病70-上消化道出血常见病因1、胃癌28-

可疑胃癌胃镜图片71-

食道静脉曲张胃镜图片72-食道静脉曲张胃镜图片30-胃溃疡胃镜图片73-胃溃疡胃镜图片31-

肝癌腹部CT74-肝癌腹部CT3

提出问题1、该患者的治疗原则是什么？2、上消化道大出血的诊治流程？3、输血的指征是什么?4、内镜下治疗的措施有哪些？5、急诊外科手术治疗的指征？75-

上消化道大出血治疗原则

1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。

2、食管静脉曲张破裂出血的治疗

(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。

(2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。

(3)外科手术。

(4)TIPSS。

(5)三腔二囊管压迫止血。

(6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。76-上消化道大出血治疗原则1、一般急救措施：

上消化道大出血治疗原则3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗(1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。。

(2)急诊内镜下止血（局部喷洒、药物注射高频电凝、微波、止血夹）。

(3)血管栓塞或急诊外科手术。

77-上消化道大出血治疗

上消化道大出血的诊治流程1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。78-上消化道大出血的诊治流程1、强调24小时内

输血的指征是什么?1、输血指征：①血红蛋白<60g