低钠血症鉴别诊断-朱大龙课件

低钠血症（Hyponatremia）朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院低钠血症（Hyponatremia）朱大龙1水、钠代谢的调节水、钠代谢的调节2定义血清钠＜135mmol/L为低钠血症；仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。定义血清钠＜135mmol/L为低钠血症；3分类根据渗透压低渗性低钠血症等渗型低钠血症高渗性低钠血症根据低钠血症发生时的血容量变化低血容量性低钠血症失钠多于失水。血容量正常性低钠血症总体水增加而总钠不变。高血容量的低钠血症总体水增高大于血钠升高分类根据渗透压4根据血钠降低的程度可分为重度低钠血症＜120mmol/L中度低钠血症＜130mmol/L轻度低钠血症＜135mmol/L此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。根据血钠降低的程度可分为5病因假性低钠血症（渗透压正常）高脂血症、高蛋白血症（显著升高）高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）低血容量性低钠血症胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿）体腔转移丢失（小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等）肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中毒、利尿剂）脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引起）病因假性低钠血症（渗透压正常）6血容量正常性低钠血症SIADH糖皮质激素缺乏肾病综合症不适当利尿精神性多饮甲状腺功能减退症严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良高血容量性低钠血症充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭肾病综合征血容量正常性低钠血症7SIADH恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等）肺部纵膈疾病-肺炎、曲霉病、脓肿、TB,PPV中枢神经系统疾病–脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH内分泌疾病–Addison病、甲减手术后急性间歇性卟啉症药物性SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素SIADH恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等8低血容量性低钠血症（一）低血容量性低钠血症（一）9低血容量性低钠血症（二）低血容量性低钠血症（二）10正常容量或高容量性低钠血症（一）正常容量或高容量性低钠血症（一）11正常容量或高容量性低钠血症（二）正常容量或高容量性低钠血症（二）12病理生理

低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放则被抑制。病理生理低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总13正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗14临床表现低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。临床表现低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的15脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现16实验室检查血生化及电解质测定血浆渗透压测定尿渗透压测定血BNP测定点尿钠浓度测定血尿酸水平实验室检查血生化及电解质测定17渗透压血浆渗透压（Posm) Posm=2(Na+K)+血糖+血尿素氮 正常=2(140)+5+5=290(275-290mM)尿渗透压（UOSM）:正常:400-500mM最大稀释50-100mM(USG1.002-1.003)最大浓缩900-1200mM(USG1.030-1.040)浓缩尿:>500mM(至少!),USG>1.017UOSM>POSMisnotenoughtoR/ODiabetesInsipidus渗透压血浆渗透压（Posm)18诊断确定是否为真正的低钠血症血浆渗透压（Posm）正常范围280-295mOsm/kg如果>295mOsm/kg高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症）如果在280-295mOsm/kg之间:假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症如果<280mOsm/kg评价容量状态诊断确定是否为真正的低钠血症19血浆渗透压<280mOsm/kg高容量性:充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合症、急慢性肾功能衰竭正常容量性：SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等低容量性胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病）血浆渗透压<280mOsm/kg20低钠血症的诊断思路低钠血症的诊断思路21低钠血症鉴别诊断--朱大龙课件22

低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：①去除病因；②纠正低钠血症；③对症处理；④治疗合并症。治疗

23低钠血症的纠正速度24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/L低钠血症的纠正速度24小时内升高<10-12mmol/L，424治疗急性低钠血症

=脑水肿、脑疝方法:去除病因症状轻到中度:无需进一步干预治疗；严重症状:高渗盐水输注(3%)3%NaCl检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变检测血钠水平q2h24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/LVerbalis,JosephG.,StephenR.Goldsmith,ArthurGreenberg,RobertW.Schrier,andRichardH.Sterns."HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗急性低钠血症=脑水肿、脑疝Verbalis,J25治疗慢性低钠血症=

脑适应重要是控制低钠血症的纠正速度脑适应性、细胞内溶质外溢血钠纠正过快，大脑容易受损伤…由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩“中枢脑桥髓鞘溶解”/“渗透性脱髓鞘作用”

大脑局限在颅内，构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压1-3天内纠正低钠血症24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/LHyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗慢性低钠血症=脑适应HyponatremiaT26治疗慢性低钠血症（续）低血容量性:生理盐水-恢复组织灌注正常容量性和高容量性限制液体摄入袢利尿剂/盐片口服血管加压素受体拮抗剂--考尼伐坦、托伐普坦其他地美环素引起肾性尿崩症2-5天发生严重的多尿高钠血症肾毒性、光敏感、皮疹尿素长期治疗有效(5年)动物模型显示有益锂剂下调血管加压素刺激的水通道蛋白2的表达有效性不确定引起肾性尿崩症hyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗慢性低钠血症（续）hyponatremiaTre27慢性低钠血症（等容量或高容量性）无症状:首选病因治疗限制水的摄入袢利尿剂/盐片摄入抑制ADH释放：地美环素V2受体拮抗剂考尼伐坦、托伐普坦有症状:（低钠性脑病、严重脑水肿）3%高渗盐水DesiredchangeinNa×TBWTBW:0.6×weight(kg)inmen&0.5×weight(kg)inwomen缓慢纠正，避免并发症慢性低钠血症（等容量或高容量性）28抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂一种新的治疗低钠血症的药物，阻断V2R与抗利尿激素受体结合，进而抑制腺苷酸环化酶信号途径从而排除自由水但是对尿钠、尿钾无作用。Conviptan已被美国FDA批准用于等容量和高容量性低钠血症患者的应用，而在2009年，欧洲EMEA和美国FDA均批准Tolvaptan用于SIADH患者低钠血症的治疗。另外目前用于临床试验研究阶段的药物还包括Lixivaptan和Satavaptan。

抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂一种新的治疗低钠血症的药物，29Multi-center,double-blind,placebocontrolled,randomlyassigned(4days)Conivaptan30minLD(20mgdilutedto100mlD5W)infusion96hrCIVdays1-4(dilutedto250ml)40mg/day80mg/day

Placebo100mlD5WasLD250mlD5WImportantExclusionCriteria:HypovolemichyponatremiaCardiacproblems:HyponatremiarequiringimmediatetreatmentMedicationsinteractingwithCYP4503A4OthermedicationsAssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaAmericanJournalofNephrology27(2007):447-57Multi-center,double-blind,pl30Timetoincrease>/=4mEq/L:Conivaptan40mg/day:24hoursConivaptan80mg/day:10hoursPBO:noincreasewithin4dayinfusionChangeinserumNafrombaselinetoendoftreatmentConivaptan40mg/day:6.3mEq/LConivaptan80mg/day:9.4mEq/LPBO:0.8mEq/LPatientswithincreaseinNa>/=6mEq/LorNa>/=135mEq/LConivaptan40mg/day:69%(6.3)Conivaptan80mg/day:88.5%(23)PBO:20.7%(6)ChangeinserumNafromBaselineto6-9daysposttreatment:Conivaptan40mg/day:8.1mEq/L(n=13)Conivaptan80mg/day:4.7mEq/L(n=26)PBO:5.2mEq/L(n=17)AssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaTimetoincrease>/=4mEq/L:A31DiscontinuationwasmainlyduetoInfusionsitereactionsOtherADRs:hypotension,posturalhypotension,pyrexia,hyperkalemia,infusionsitethrombosisDiscontinuationwasmainlydue32Prospective,multi-center,randomizedcentrally,double-blind,placebocontrolledConducted2trialstoassessreproducibility(SALT-1&SALT-2)Tolvaptan15mgtab1tabPODailyx30daysORPBOImportantPatientPopulationCriteria:InclusionEtiologies:CHF,cirrhosisorSIADHExclusionCriteria:OtheretiologiesHypovolemichyponatremiaOthercardiacdiseases(post-MI,SVT,SBP<90)SerumNa<120mmol/Lw/neurologicalimpairmentPoorprognosisnottoleratingfluidshifts:short-termsurvivalTolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremiaNewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112Prospective,multi-center,ran33SimilarBaselineCharacteristicsacrossstudygroups(exceptheightinSALT-2),MeanbaselineNa:~128mEq/LCo-Administration/Co-intervention:Fluidrestrictionwasnotmandatory;treatmentwithotheragentswerenotallowed(demeclocycline,lithium,urea)DoseadjustmentsweremadeatthediscretionoftheinvestigatoratDay4Drugwasadministereduntilday30,finalassessmentsdoneatday37SimilarBaselineCharacteristi34ValueswerestatisticallysignificantIncreasesinNaweregreaterinTolvaptangroupthanPBOinbothtrialsandinbothstratificationsatDay4andmuchmoreatDay30Increasesweremorerapid(byday4)andgreater(markedhyponatremia)NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.Valueswerestatisticallysign35TolvaptanpatientsreachednormalNalevelsonday4and30morethanPBODay4:SALT-1(40%vs13%)SALT-2(55%vs11%)Day30:SALT-1(53%vs25%)SALT-2(58%vs25%)Less“marked”hyponatremiaDay4:SALT-1(13%vs49%)SALT-2(10%vs40%)Day30:SALT-1(7%vs35%)SALT-2(15%vs32%)notsigSF-12scoresShoweddifferencein“mentalcomponentsummary”in“markedhyponatremia”patients,butnotoverallVitality,socialfunctioning,calmness,sadnessNodifferenceinphysicalcomponentsummaryOTHER:Day37analysis:NaconcentrationsshowednodifferencebetweeneacharmTolvaptan(Samsca)

"Tolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremia."

NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.Tolvaptanpatientsreachednor36ADRMostcommon:Thirst(14%;5%);Drymouth(13%;4%)Incidence:Tolvaptan:171patientsPBO:176,notallADRsweredeemedtoberelatedtostudydrugweakness,nausea,constipation,peripheraledema,ascites,diarrhea,fatigue,vomitingTolvaptan:8patientswithdrewduetoADR Rash,dysguesia,nocturia,urinaryfrequency,exanthema,muscleweakness,hypernatremiaPBO:8patientswithdrewduetoADR

Rash,ARF,increasedSCr,decreasedNa,aggravatedhyponatremia,vomitingCompletedFollow-up@7-days&30-days:Tolvaptan:N=171(76%) PBO:N=154(69%)StudyWithdrawal:Total:N=123Tolvaptan:54(24%)PBO:69(31%)Tolvaptan(Samsca)

"Tolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremia."

Schrier,RobertG.,PeterGross,MihaiGheorghiade,TomasBerl,JosephG.Verbalis,FrankCzerwiec,andCesareOrlandi."Tolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremia."NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.ADRTolvaptan(Samsca)

"Tolvap37ConivaptanVSTolvaptanConivaptanVSTolvaptan38低钠血症（Hyponatremia）朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院低钠血症（Hyponatremia）朱大龙39水、钠代谢的调节水、钠代谢的调节40定义血清钠＜135mmol/L为低钠血症；仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。定义血清钠＜135mmol/L为低钠血症；41分类根据渗透压低渗性低钠血症等渗型低钠血症高渗性低钠血症根据低钠血症发生时的血容量变化低血容量性低钠血症失钠多于失水。血容量正常性低钠血症总体水增加而总钠不变。高血容量的低钠血症总体水增高大于血钠升高分类根据渗透压42根据血钠降低的程度可分为重度低钠血症＜120mmol/L中度低钠血症＜130mmol/L轻度低钠血症＜135mmol/L此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。根据血钠降低的程度可分为43病因假性低钠血症（渗透压正常）高脂血症、高蛋白血症（显著升高）高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗）低血容量性低钠血症胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿）体腔转移丢失（小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等）肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中毒、利尿剂）脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引起）病因假性低钠血症（渗透压正常）44血容量正常性低钠血症SIADH糖皮质激素缺乏肾病综合症不适当利尿精神性多饮甲状腺功能减退症严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良高血容量性低钠血症充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭肾病综合征血容量正常性低钠血症45SIADH恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等）肺部纵膈疾病-肺炎、曲霉病、脓肿、TB,PPV中枢神经系统疾病–脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH内分泌疾病–Addison病、甲减手术后急性间歇性卟啉症药物性SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素SIADH恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等46低血容量性低钠血症（一）低血容量性低钠血症（一）47低血容量性低钠血症（二）低血容量性低钠血症（二）48正常容量或高容量性低钠血症（一）正常容量或高容量性低钠血症（一）49正常容量或高容量性低钠血症（二）正常容量或高容量性低钠血症（二）50病理生理

低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放则被抑制。病理生理低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总51正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗52临床表现低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。临床表现低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的53脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现54实验室检查血生化及电解质测定血浆渗透压测定尿渗透压测定血BNP测定点尿钠浓度测定血尿酸水平实验室检查血生化及电解质测定55渗透压血浆渗透压（Posm) Posm=2(Na+K)+血糖+血尿素氮 正常=2(140)+5+5=290(275-290mM)尿渗透压（UOSM）:正常:400-500mM最大稀释50-100mM(USG1.002-1.003)最大浓缩900-1200mM(USG1.030-1.040)浓缩尿:>500mM(至少!),USG>1.017UOSM>POSMisnotenoughtoR/ODiabetesInsipidus渗透压血浆渗透压（Posm)56诊断确定是否为真正的低钠血症血浆渗透压（Posm）正常范围280-295mOsm/kg如果>295mOsm/kg高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症）如果在280-295mOsm/kg之间:假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症如果<280mOsm/kg评价容量状态诊断确定是否为真正的低钠血症57血浆渗透压<280mOsm/kg高容量性:充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合症、急慢性肾功能衰竭正常容量性：SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等低容量性胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病）血浆渗透压<280mOsm/kg58低钠血症的诊断思路低钠血症的诊断思路59低钠血症鉴别诊断--朱大龙课件60

低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：①去除病因；②纠正低钠血症；③对症处理；④治疗合并症。治疗

61低钠血症的纠正速度24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/L低钠血症的纠正速度24小时内升高<10-12mmol/L，462治疗急性低钠血症

=脑水肿、脑疝方法:去除病因症状轻到中度:无需进一步干预治疗；严重症状:高渗盐水输注(3%)3%NaCl检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变检测血钠水平q2h24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/LVerbalis,JosephG.,StephenR.Goldsmith,ArthurGreenberg,RobertW.Schrier,andRichardH.Sterns."HyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗急性低钠血症=脑水肿、脑疝Verbalis,J63治疗慢性低钠血症=

脑适应重要是控制低钠血症的纠正速度脑适应性、细胞内溶质外溢血钠纠正过快，大脑容易受损伤…由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩“中枢脑桥髓鞘溶解”/“渗透性脱髓鞘作用”

大脑局限在颅内，构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压1-3天内纠正低钠血症24小时内升高<10-12mmol/L，48小时内血钠升高<18mmol/LHyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗慢性低钠血症=脑适应HyponatremiaT64治疗慢性低钠血症（续）低血容量性:生理盐水-恢复组织灌注正常容量性和高容量性限制液体摄入袢利尿剂/盐片口服血管加压素受体拮抗剂--考尼伐坦、托伐普坦其他地美环素引起肾性尿崩症2-5天发生严重的多尿高钠血症肾毒性、光敏感、皮疹尿素长期治疗有效(5年)动物模型显示有益锂剂下调血管加压素刺激的水通道蛋白2的表达有效性不确定引起肾性尿崩症hyponatremiaTreatmentGuidelines2007:ExpertPanelRecommendations."TheAmericanJournalofMedicine120(2007):S1-S21.治疗慢性低钠血症（续）hyponatremiaTre65慢性低钠血症（等容量或高容量性）无症状:首选病因治疗限制水的摄入袢利尿剂/盐片摄入抑制ADH释放：地美环素V2受体拮抗剂考尼伐坦、托伐普坦有症状:（低钠性脑病、严重脑水肿）3%高渗盐水DesiredchangeinNa×TBWTBW:0.6×weight(kg)inmen&0.5×weight(kg)inwomen缓慢纠正，避免并发症慢性低钠血症（等容量或高容量性）66抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂一种新的治疗低钠血症的药物，阻断V2R与抗利尿激素受体结合，进而抑制腺苷酸环化酶信号途径从而排除自由水但是对尿钠、尿钾无作用。Conviptan已被美国FDA批准用于等容量和高容量性低钠血症患者的应用，而在2009年，欧洲EMEA和美国FDA均批准Tolvaptan用于SIADH患者低钠血症的治疗。另外目前用于临床试验研究阶段的药物还包括Lixivaptan和Satavaptan。

抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂一种新的治疗低钠血症的药物，67Multi-center,double-blind,placebocontrolled,randomlyassigned(4days)Conivaptan30minLD(20mgdilutedto100mlD5W)infusion96hrCIVdays1-4(dilutedto250ml)40mg/day80mg/day

Placebo100mlD5WasLD250mlD5WImportantExclusionCriteria:HypovolemichyponatremiaCardiacproblems:HyponatremiarequiringimmediatetreatmentMedicationsinteractingwithCYP4503A4OthermedicationsAssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaAmericanJournalofNephrology27(2007):447-57Multi-center,double-blind,pl68Timetoincrease>/=4mEq/L:Conivaptan40mg/day:24hoursConivaptan80mg/day:10hoursPBO:noincreasewithin4dayinfusionChangeinserumNafrombaselinetoendoftreatmentConivaptan40mg/day:6.3mEq/LConivaptan80mg/day:9.4mEq/LPBO:0.8mEq/LPatientswithincreaseinNa>/=6mEq/LorNa>/=135mEq/LConivaptan40mg/day:69%(6.3)Conivaptan80mg/day:88.5%(23)PBO:20.7%(6)ChangeinserumNafromBaselineto6-9daysposttreatment:Conivaptan40mg/day:8.1mEq/L(n=13)Conivaptan80mg/day:4.7mEq/L(n=26)PBO:5.2mEq/L(n=17)AssessmentoftheEfficacyandSafetyofIntravenousConivaptaninEuvolemicandHypervolemicHyponatremiaTimetoincrease>/=4mEq/L:A69DiscontinuationwasmainlyduetoInfusionsitereactionsOtherADRs:hypotension,posturalhypotension,pyrexia,hyperkalemia,infusionsitethrombosisDiscontinuationwasmainlydue70Prospective,multi-center,randomizedcentrally,double-blind,placebocontrolledConducted2trialstoassessreproducibility(SALT-1&SALT-2)Tolvaptan15mgtab1tabPODailyx30daysORPBOImportantPatientPopulationCriteria:InclusionEtiologies:CHF,cirrhosisorSIADHExclusionCriteria:OtheretiologiesHypovolemichyponatremiaOthercardiacdiseases(post-MI,SVT,SBP<90)SerumNa<120mmol/Lw/neurologicalimpairmentPoorprognosisnottoleratingfluidshifts:short-termsurvivalTolvaptan,aSelectiveOralVasopressinV2-ReceptorAntagonist,forHyponatremiaNewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112Prospective,multi-center,ran71SimilarBaselineCharacteristicsacrossstudygroups(exceptheightinSALT-2),MeanbaselineNa:~128mEq/LCo-Administration/Co-intervention:Fluidrestrictionwasnotmandatory;treatmentwithotheragentswerenotallowed(demeclocycline,lithium,urea)DoseadjustmentsweremadeatthediscretionoftheinvestigatoratDay4Drugwasadministereduntilday30,finalassessmentsdoneatday37SimilarBaselineCharacteristi72ValueswerestatisticallysignificantIncreasesinNaweregreaterinTolvaptangroupthanPBOinbothtrialsandinbothstratificationsatDay4andmuchmoreatDay30Increasesweremorerapid(byday4)andgreater(markedhyponatremia)NewEnglandJournalofMedicine355(2006):2099-112.Valueswer