教学第四节-幼年类风湿性关节炎课件

第四节幼年类风湿性关节炎

JuvenileRheumatoidArthritis赵晓东重庆医科大学附属儿童医院第四节幼年类风湿性关节炎

Juvenil1儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿性关节炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎(juvenilechronicarthritis,JCA)儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准2幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准

（美国，1989）发病年龄在16岁以下1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高病程在6周以上起病最初6月的临床表现确定类型：1）多关节型：受累关节≥5个

2）少关节型：受累关节≤4个

3）全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他幼年型关节炎幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准

（美国，19893幼年型特发性关节炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型/扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎幼年型特发性关节炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型4几种儿童关节炎分类的比较

美国（ACR）

欧洲（EULAR）国际风湿病联盟(ILAR）幼年类风湿关节炎（JRA）幼年慢性关节炎（JCA）幼年特发性关节炎（JIA）全身型全身型全身型多关节炎型多关节炎型多关节炎型(RF－)幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF+)少关节炎型少关节炎型少关节炎型(持续型/扩展型)银屑病性关节炎银屑病性关节炎幼年强直性脊柱炎与附着点炎症相关关节炎其他关节炎几种儿童关节炎分类的比较美国（ACR）欧洲（EU5病因与发病机制

感染因素

支原体、病毒

免疫因素（1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体（2）三个亚型均有循环CD8+减少，CD4+/CD8+值增高（3）血清及滑膜液中出现TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6

遗传因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8

其他关节外伤、环境影响和心理刺激病因与发病机制感染因素支原体、病毒6病理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（rheumatoidnodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润病理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症7临床表现临床表现8

全身发病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA发热弛张热类风湿皮疹随体温升降而出现或消退关节症状肝脾及淋巴结肿大胸膜炎及心包炎神经系统症状脑部血管炎

全身发病型JRAsystemiconsetjuven9

症状%弛张热100类风湿皮疹95肝脾淋巴结肿大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白细胞明显增多85严重贫血40类风湿因子0抗核抗体0发热期间关节炎/关节痛/肌痛100迟发性关节炎90色素膜炎

0

全身发病型JRA

症状10多关节型JRA

受累关节5个以上，女孩多见

类风湿因子阳性型类风湿因子阴性型多关节型JRA11少关节型JRA

受累关节4个以下，女孩多见

关节炎持续型扩展型病程6个月后发展为多关节炎（20%）虹膜睫状体炎少关节型JRA12JRA前四种亚型临床表现的比较项目分型性别发病年龄侵犯关节实验室检查关节外表现预后全身发病型男性60%2~8岁任何关节RF(-)ANA(-)发热、皮疹25%严重关节炎多关节型RF(-)女性90%2~8岁任何关节RF(-)ANA(+)25%少10%~15%严重关节炎多关节型RF(+)女性80%>8岁任何关节RF(+)100%ANA(+)75%类风湿结节、血管炎50%严重关节炎，致残率高少关节型女性80%<5岁少数大关节，非对称ANA(+)50%50%虹膜睫状体炎10%~20%视力障碍JRA前四种亚型临床表现的比较项目性别发病年龄13诊断1.<16岁2.一个或几个关节痛或关节炎3.病程>6周4.病初6月的临床表现确定分型1）多关节炎型：≥5个2）少关节炎型：≤4个3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.除外其他风湿性疾病诊断1.<16岁14鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染：败血症、结核、病毒感染恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者：15治疗治疗目的

消除症状，控制炎症，保护关节功能控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力治疗治疗目的16治疗治疗原则

早期，联合，长疗程，个体化注意平衡疗效与药物副作用治疗治疗原则17治疗（一）一般疗法

应尽早采取综合疗法。

•急性期应卧床休息，必要时加用夹板固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。治疗（一）一般疗法18治疗（一）一般疗法

1.体育疗法和物理疗法非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。

•在急性期，要进行理疗如：热疗热水袋、电热褥及温水浴等电疗超短波、频谱仪、直流电药物导入光疗紫外线、红外线和日光疗法•加强锻炼:主动锻炼、被动锻炼2.心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。

治疗（一）一般疗法19治疗(二)药物治疗

1.

一线药物即非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)机制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少前列腺素合成

治疗(二)药物治疗20治疗(1)肠溶阿司匹林

剂量：推荐剂量为每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，约1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10～30mg/kg，维持疗程可达数月

副作用：

•胃肠道反应、胃出血

•肝功能损害及肾功能损害•过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛以致严重哮喘、紫绀、发热等

治疗(1)肠溶阿司匹林21治疗(2)布洛芬

剂量:30~40mg/(kg·d)

副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，过敏反应(3)萘普生

剂量:10~15mg/(kg·d)，分两次口服

副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等

治疗(2)布洛芬22治疗

2.二线药物应用这类药物至出现临床疗效之间所需时间一般较长，故又称慢作用抗风湿药或改变病情抗风湿药。这类药物可影响异常免疫功能和改变病情的进展。近年来认为在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本组药物，可以控制骨病变的加重，应及早使用这类药物。治疗2.二线药物23治疗

缓解病情抗风湿药(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs)抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及细胞毒药物(cytoxicdrugs)如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A、硫唑嘌呤等治疗24治疗主要二线药物（1）甲氨蝶呤

剂量：10mg/m2，每周一次顿服。服药3~12周即可起效

副作用：恶心、口炎、腹泻等胃肠症状、脱发、肺炎、转氨酶升高及血液学异常等。其中大多数副作用都较短暂，不需要改变或中断治疗治疗主要二线药物25治疗（2）青霉胺

剂量：10mg/(kg·d)。起效慢（1~2个月）

副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉减退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少。偶尔还会出现肺出血肾炎综合征及肌无力。一旦发现应立即停药治疗（2）青霉胺26治疗

3.糖皮质激素适应症

•严重血管炎

•多脏器损害•持续高热

•严重贫血

•眼及中枢神经系统并发症治疗3.糖皮质激素27治疗4.生物制剂（biologicalagents）

如肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂

治疗4.生物制剂（biologicalagents28

第四节幼年类风湿性关节炎

JuvenileRheumatoidArthritis赵晓东重庆医科大学附属儿童医院第四节幼年类风湿性关节炎

Juvenil29儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准美国称为幼年类风湿性关节炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英国及欧洲称为幼年慢性关节炎(juvenilechronicarthritis,JCA)儿童时期关节炎的分类过去国际上无统一分类标准30幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准

（美国，1989）发病年龄在16岁以下1个或几个关节炎：如肿胀、渗出或具有以下2个或更多体征：如活动受限、触痛、活动痛、局部温度升高病程在6周以上起病最初6月的临床表现确定类型：1）多关节型：受累关节≥5个

2）少关节型：受累关节≤4个

3）全身型：间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、脏器受累（肝脏肿大、淋巴结肿大）除外其他幼年型关节炎幼年类风湿性关节炎(JRA)分类及诊断标准

（美国，198931幼年型特发性关节炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型多关节炎型（RF阴性）多关节炎型（RF阳性）少关节炎型（持续型/扩展型）银屑病性关节炎与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎幼年型特发性关节炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型32几种儿童关节炎分类的比较

美国（ACR）

欧洲（EULAR）国际风湿病联盟(ILAR）幼年类风湿关节炎（JRA）幼年慢性关节炎（JCA）幼年特发性关节炎（JIA）全身型全身型全身型多关节炎型多关节炎型多关节炎型(RF－)幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF+)少关节炎型少关节炎型少关节炎型(持续型/扩展型)银屑病性关节炎银屑病性关节炎幼年强直性脊柱炎与附着点炎症相关关节炎其他关节炎几种儿童关节炎分类的比较美国（ACR）欧洲（EU33病因与发病机制

感染因素

支原体、病毒

免疫因素（1）血清中存在抗核抗体、类风湿因子和隐匿型类风湿因子、抗T淋巴细胞抗体（2）三个亚型均有循环CD8+减少，CD4+/CD8+值增高（3）血清及滑膜液中出现TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6

遗传因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8

其他关节外伤、环境影响和心理刺激病因与发病机制感染因素支原体、病毒34病理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症类风湿结节（rheumatoidnodules)多发性非特异性纤维素性浆膜炎类风湿皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫状体肉芽肿样浸润病理关节呈慢性非化脓性滑膜炎症35临床表现临床表现36

全身发病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA发热弛张热类风湿皮疹随体温升降而出现或消退关节症状肝脾及淋巴结肿大胸膜炎及心包炎神经系统症状脑部血管炎

全身发病型JRAsystemiconsetjuven37

症状%弛张热100类风湿皮疹95肝脾淋巴结肿大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白细胞明显增多85严重贫血40类风湿因子0抗核抗体0发热期间关节炎/关节痛/肌痛100迟发性关节炎90色素膜炎

0

全身发病型JRA

症状38多关节型JRA

受累关节5个以上，女孩多见

类风湿因子阳性型类风湿因子阴性型多关节型JRA39少关节型JRA

受累关节4个以下，女孩多见

关节炎持续型扩展型病程6个月后发展为多关节炎（20%）虹膜睫状体炎少关节型JRA40JRA前四种亚型临床表现的比较项目分型性别发病年龄侵犯关节实验室检查关节外表现预后全身发病型男性60%2~8岁任何关节RF(-)ANA(-)发热、皮疹25%严重关节炎多关节型RF(-)女性90%2~8岁任何关节RF(-)ANA(+)25%少10%~15%严重关节炎多关节型RF(+)女性80%>8岁任何关节RF(+)100%ANA(+)75%类风湿结节、血管炎50%严重关节炎，致残率高少关节型女性80%<5岁少数大关节，非对称ANA(+)50%50%虹膜睫状体炎10%~20%视力障碍JRA前四种亚型临床表现的比较项目性别发病年龄41诊断1.<16岁2.一个或几个关节痛或关节炎3.病程>6周4.病初6月的临床表现确定分型1）多关节炎型：≥5个2）少关节炎型：≤4个3）全身型：发热、皮疹、关节炎、器官受累（肝脾淋巴结肿大、浆膜炎等）5.除外其他风湿性疾病诊断1.<16岁42鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者：全身感染：败血症、结核、病毒感染恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤以关节受累为主者：风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）鉴别诊断以高热、皮疹等全身症状为主者：43治疗治疗目的

消除症状，控制炎症，保护关节功能控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀预防感染和关节炎症的加重预防关节功能不全和残废恢复关节功能及生活与劳动能力治疗治疗目的44治疗治疗原则

早期，联合，长疗程，个体化注意平衡疗效与药物副作用治疗治疗原则45治疗（一）一般疗法

应尽早采取综合疗法。

•急性期应卧床休息，必要时加用夹板固定关节，以减少肌肉挛缩，防止畸形。治疗（一）一般疗法46治疗（一）一般疗法

1.体育疗法和物理疗法非常重要，特别对活动期，因关节疼痛而被迫卧床的患儿。

•在急性期，要进行理疗如：热疗热水袋、电热褥及温水浴等电疗超短波、频谱仪、直流电药物导入光疗紫外线、红外线和日光疗法•加强锻炼:主动锻炼、被动锻炼2.心理治疗甚为重要，鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。

治疗（一）一般疗法47治疗(二)药物治疗

1.

一线药物即非甾体类抗炎药，亦称为速效抗炎止痛剂(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)机制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，减少前列腺素合成

治疗(二)药物治疗48治疗(1)肠溶阿司匹林

剂量：推荐剂量为每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，约1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为每天10～30mg/kg，维持疗程可达数月

副作用：

•胃肠道反应、胃出血

•肝功能损害及肾功能损害•过敏反应：血管神经性水肿、鼻塞、喉头水肿、耳鸣、皮疹或荨麻疹、支气管痉挛以致严重哮喘、紫绀、发热等

治疗(1)肠溶阿司匹林49治疗(2)布洛芬

剂量:30~40mg/(kg·d)

副作用:胃部不适，肝肾功能损害，皮疹，过敏反应(3)萘普生

剂量:10~15mg/(kg·d)，分两次口服

副作用:消化道症状，肝肾功能损害，听力障碍，视力减弱和色弱，粒细胞减少等

治疗(2)布洛芬50治