中枢性尿崩症课件

中枢性尿崩症首都医科大学附属北京儿童医院内科吴玉筠1中枢性尿崩症首都医科大学附属北京儿童医院内科1基本概念正常成人每日尿量:1000~1500ml多尿为>2500ml(>30ml/kg体重)尿PH:弱酸性尿比重:1.015~1.025尿渗透压:40~1400(平均600~800)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)血渗透压:290~310(平均300)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)2基本概念正常成人每日尿量:1000~1500ml抗利尿激素(精氨酸加压素)

ArginineVasopressin(AVP)产生:下丘脑储存释放：垂体

神经末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循环

效应器：肾（小管）刺激：血浆渗透压视上核，室旁核垂体后叶肾肾垂体束3抗利尿激素(精氨酸加压素)

ArAVP的作用（一）调节体内水代谢，维持体液平衡促进平滑肌收缩弱的催产，排乳作用促进ACTH释放（直接或通过+CRH）增加记忆功能提高痛阈（镇痛）促进肝糖原分解（升高血糖）引起血小板聚集（试用于血友病治疗）4AVP的作用（一）调节体内水代谢，维持体液AVP的作用（二）受体靶器官作用V1血管平滑肌V1a

收缩心脏心率↓肝脏糖原分解↑肾脏V1b肾素分泌↓前列腺素合成↑垂体前叶ACTH释放↑大脑记忆力↑，止痛，退热V2肾远曲小管，髓质外带集合管水通透性↑，抗利尿肾髓质外带集合管，亨利攀升支粗段水，尿素通透性↑，抗利尿，Na+重吸收↑5AVP的作用（二）受体靶AVP的调节一：血浆渗透压AVP分泌的血渗阈值280~284mOsm/kg口渴290~294mOsm/kg血浆AVP（ng/L）=0.38×(血渗-280)(在280—800,成直线关系)口渴时,AVP达5.0ng/L，尿渗达1000~1200，尿比重1.030~1.035，肾脏达最大抗利尿效果6AVP的调节一：血浆渗透压AVP分泌的血渗阈值280~284AVP的调节二：血容量正压呼吸血容量↓/血容量↑

负压呼吸站立过长

卧位

血管扩张(热)静脉回流↓/↑血管收缩(冷)

失重

左心房容量感受器张力↓/↑

下丘脑抑制性神经冲动↓/↑

AVP释放

↑/↓

尿量↓/↑

7AVP的调节二：血容量7AVP的调节三：血压

失血,禁水

血压↓RAS激活

颈动脉，主动脉压力感受器激活

AVP释放↑

PO2↓，PCO2↑

颈动脉体化学感受器AVP释放↑8AVP的调节三：血压失血,禁水AVP的调节四：神经调节AVP释放↑乙酰胆硷，组胺，缓激肽，AngⅡ去甲肾上腺素，前列腺素，多巴胺，血清素，P物质

9AVP的调节四：神经调节AVP释放↑9AVP的调节五：药物AVP释放↑

尼古丁，吗啡，长春新硷，环磷酰胺，安妥明，氯磺丙脲，三环类抗惊厥药及抗忧郁药AVP释放↓

苯妥英钠，氯丙嗪，某些麻醉拮抗剂，酒精

拮抗AVP-糖皮质激素：血渗阈值↑，溶质和水排↑

10AVP的调节五：药物AVP释放↑AVP的调节六：其他

应激，呕吐，疼痛

AVP释放↑

老年人（>60岁）11AVP的调节六：其他应激，呕吐，疼痛尿崩症定义尿崩症是由于抗利尿激素（加压素）缺乏导致的疾病。主要表现为多饮、多尿，尿比重低，不含糖。12尿崩症定义尿崩症12病因毁坏性病变（继发性尿崩症）：创伤：颅底骨折及下丘脑-垂体部位手术等肿瘤：可为良性或恶性，原发性或转移性。最多见的为颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、异位松果体瘤等；感染：中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等；全身感染：麻疹等血管病变：引起下丘脑-垂体束血供障碍13病因毁坏性病变（继发性尿崩症）：13全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统疾病，包括：郎格罕氏组织细胞增生症、白血病、淋巴瘤、肉芽肿、结节病等；偶见风湿病，可能与下丘脑-垂体部位变态反应有关退行性病变（原发性尿崩症）：由于视上核和室旁核神经细胞退行性变性所致，大多数为散发性，少数为家族性，与遗传因素有关14全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统疾病，包括：郎格罕氏组发病机制正常人脱水时的调节机制：

脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素分泌增加，渴感中枢被兴奋；尿量减少，饮水增多；体液容量和渗透压恢复正常。15发病机制正常人脱水时的调节机制：15尿崩症病人的病理生理变化：

脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素缺乏，渴感中枢被强烈兴奋；多尿，大量饮水；体液容量稍低，渗透压稍高。16尿崩症病人的病理生理变化：16临床表现起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显；有时可突然起病。儿童往往表现为夜间遗尿，患儿多喜饮凉水，食欲低下，便秘，削瘦，病程长则还可表现为生长障碍。在儿科以饮水量和尿量超过3000ml/m2界定为多饮，多尿。继发性尿崩症患者还可以有原发病的临床表现：头痛、呕吐、视物模糊等。17临床表现起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显；有时可实验室检查一般检查：尿常规、血糖、肾功能、血生化等18实验室检查一般检查：18特殊检查：1、禁饮试验：主要用于鉴别尿崩症和精神性多饮。试验方法：实验日晨采血测血钠、血渗透压；测体重、尿量、尿比重和尿渗透压；及各项生命体征：血压、体温、呼吸、脉搏等。试验开始后让患者禁饮、食6-8小时（可进干食）。其间每小时让患者排尿一次，同时测定体重、尿量、尿比重、尿渗透压及各项生命体征。试验结束时采血测定血钠、血渗透压等。实验室检查19特殊检查：实验室检查19结果判定：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达1.015以上，尿渗透压达300mOsm/L以上，或者尿渗透压/血渗透压≥2，提示AVP分泌正常，考虑为精神性多饮；若尿量无明显减少，尿比重达不到1.015以上，血钠升高（>145mOsm/L），血渗透压升高或尿渗透压/血渗透压<1，甚至体重下降（>3%）或血压下降等，考虑为真性尿崩症。实验室检查20结果判定：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达1.015以上，2、Vasopressin试验：用于鉴别中枢性尿崩症与肾性尿崩症。试验方法：实验前每30分钟收集尿一次，共二次；用水溶性AVP0.1u/kg肌肉注射，注射后每30分钟收集尿一次，共4-6次，每次均测定尿量、尿比重、尿渗透压；在实验开始和结束时各测一次血钠、血渗透压。实验室检查212、Vasopressin试验：用于鉴别中枢性尿崩症与肾性结果判定：注射后30~60分钟，如尿量明显减少，尿比重达1.015以上，或尿渗透压达300mOsm/L以上，可诊断为中枢性尿崩症；如使用AVP后反应不佳，尿量和尿比重无明显变化，可诊断为肾性尿崩症。实验室检查22结果判定：注射后30~60分钟，如尿量明显减少，尿比重达1.3、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能确诊时使用，儿科很少使用。试验方法：一小时内饮水20ml/kg，开始饮水即排尿一次，15分钟后再排尿一次，测尿量；如尿量超过每分钟5ml，则用2.5%浓度的氯化钠溶液，以0.25ml/kg/min的速度静脉滴注45分钟，此期间每15分钟留尿一次，测尿量、尿比重和渗透压。若滴完盐水后30分钟尿量不减，尿比重不上升，可静脉滴注水溶性AVP0.1u/kg，每15分钟留尿一次，共三次。实验室检查233、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能确诊时使用，儿科很少结果判定：注射盐水后30分钟尿量减少到用药前尿量的25%以下为正常，考虑为精神性多饮。中枢性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，但注射AVP后尿量减少，尿比重上升达1.010以上，尿渗透压上升达到300mOsm/L以上。肾性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，注射AVP后尿量、尿比重和尿渗透压亦无变化。实验室检查24结果判定：注射盐水后30分钟尿量减少到用药前尿量的25%以下禁水加压试验结果判断

禁水后

注射AVP后

正常

精神性

完全

部分肾性正常

精神性

完全

部分肾性

中枢

中枢

中枢

中枢尿量

↓

↓

—

—或↓——

—或↓

↓↓

↓—尿比重

↑

↑

—

—或↑——

—或↑

↑↑

↑—尿渗压

↑

接近

—

↑——

—或↑

↑↑

↑—

>750

正常

<600

>10%<10%血渗压

—

不超过

↑

↑——

—或↑

↑

↑或—↑

正常

>300尿渗/

>=

接近于

<1

>1<1—

—或

>1

>1<1血渗

2.5

2.5

<1.5

正常25禁水加压试验结果判断血AVP测定：有条件的地方可使用。实验室检查26血AVP测定：有条件的地方可使用。实验室检查26影像学检查：颅骨片，眼底及头颅MRI等；必要时根据原发病采取骨穿、骨活检等检查。实验室检查27影像学检查：颅骨片，眼底及头颅MRI等；必要时根据原发病采取诊断及鉴别诊断首先除外肾功能不全及其他内分泌疾病：糖尿病、甲亢等肾脏疾病引起的多尿：1、慢性肾炎、肾盂肾炎、慢性肾功能不全等2、先天性肾小管疾病：RTA；FanconiSyn.；WolframSyn.：肾性尿崩，糖尿病、反流性尿失禁、视神经萎缩、神经性耳聋；等28诊断及鉴别诊断首先除外肾功能不全及其他内分泌疾病：糖尿病、甲血电解质紊乱：1、高钙血症：2、低钾血症：药物引起多饮：诊断及鉴别诊断29血电解质紊乱：诊断及鉴别诊断29多尿尿常规,血电解质,血糖,肾功能低血钾高血钙高血糖无血渗透压容量状态正常低禁水加压试验精神性多饮>1.0高血钠获得性肾性尿崩症渗透性利尿有容量正常低容量高容量可能尿崩症体液丢失钠负荷原醛无有尿渗/血渗肾脏生理反应<1.030多尿尿常规,血电解质,血糖,肾功能低血钾高血钙高血糖无血渗透禁水后尿渗/血渗禁水加压试验>1.0<1.0注射AVP后尿渗升高程度注射AVP后尿渗升高程度<9%>9%9-45%<9%>50%测AVP低高中枢性肾性正常或精神性多饮部分性,中枢性尿崩可能中枢性尿崩肾性尿崩完全中枢性尿崩31禁水后尿渗/血渗禁水加压试验>1.0<1.0注射AVP后尿治疗激素替代治疗：加压素疗效可靠，是中枢性尿崩症治疗的首选药物。1、鞣酸加压素（长效尿崩停）：混悬剂，肌肉注射，1ml含5u，用前摇匀，一般每次0.1~0.3ml，每2~3天注射1次，需根据患者的反应调整剂量。2、醋酸去氨加压素（1-脱氧-8-右旋-精氨酸加压素；DDAVP）：效果良好，不良反应小，抗利尿作用强而持久。从新生儿到成人均可应用。32治疗激素替代治疗：加压素疗效可靠，是中枢性尿崩症治疗的首

喷鼻剂，滴鼻剂：成人20-40μg/日，儿童10-20μg/日，每日1次，或分为2-3次用。

注射剂：成人1-4(0.25-1mL)μg/次，1岁以上儿童0.4-1(0.1-0.25mL)μg/次，1岁以下儿童0.2-0.4μg(0.05-0.1mL)/次，1-2次/日，静脉注射。

片剂：中枢性尿崩症：100-200μg/次，每日3次口服，每日总剂量为200μg-1.2mg。治疗33喷鼻剂，滴鼻剂：成人20-40μg/日，儿童10-非激素疗法：1、氯磺丙脲：是一种口服降糖药，自1966年开始用于治疗中枢性尿崩症，单独使用就有良好的效果，用量一般为150~250mg/m2,分2~3次服用。可减少尿量及饮水量。长期应用，有时可引起低血糖发作。2、安妥明（冠心平）：降血脂药。用于AVP不完全缺乏性中枢性尿崩症、脑外伤手术后及一过性外伤性尿崩症。用量为45mg/kg口服。长期应用会造成肝功能的损害，要予以注意。治疗34非激素疗法：治疗34Thankyou!35Thankyou!35中枢性尿崩症首都医科大学附属北京儿童医院内科吴玉筠36中枢性尿崩症首都医科大学附属北京儿童医院内科1基本概念正常成人每日尿量:1000~1500ml多尿为>2500ml(>30ml/kg体重)尿PH:弱酸性尿比重:1.015~1.025尿渗透压:40~1400(平均600~800)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)血渗透压:290~310(平均300)mOsm/kg(mmol/kg.H2O)37基本概念正常成人每日尿量:1000~1500ml抗利尿激素(精氨酸加压素)

ArginineVasopressin(AVP)产生:下丘脑储存释放：垂体

神经末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循环

效应器：肾（小管）刺激：血浆渗透压视上核，室旁核垂体后叶肾肾垂体束38抗利尿激素(精氨酸加压素)

ArAVP的作用（一）调节体内水代谢，维持体液平衡促进平滑肌收缩弱的催产，排乳作用促进ACTH释放（直接或通过+CRH）增加记忆功能提高痛阈（镇痛）促进肝糖原分解（升高血糖）引起血小板聚集（试用于血友病治疗）39AVP的作用（一）调节体内水代谢，维持体液AVP的作用（二）受体靶器官作用V1血管平滑肌V1a

收缩心脏心率↓肝脏糖原分解↑肾脏V1b肾素分泌↓前列腺素合成↑垂体前叶ACTH释放↑大脑记忆力↑，止痛，退热V2肾远曲小管，髓质外带集合管水通透性↑，抗利尿肾髓质外带集合管，亨利攀升支粗段水，尿素通透性↑，抗利尿，Na+重吸收↑40AVP的作用（二）受体靶AVP的调节一：血浆渗透压AVP分泌的血渗阈值280~284mOsm/kg口渴290~294mOsm/kg血浆AVP（ng/L）=0.38×(血渗-280)(在280—800,成直线关系)口渴时,AVP达5.0ng/L，尿渗达1000~1200，尿比重1.030~1.035，肾脏达最大抗利尿效果41AVP的调节一：血浆渗透压AVP分泌的血渗阈值280~284AVP的调节二：血容量正压呼吸血容量↓/血容量↑

负压呼吸站立过长

卧位

血管扩张(热)静脉回流↓/↑血管收缩(冷)

失重

左心房容量感受器张力↓/↑

下丘脑抑制性神经冲动↓/↑

AVP释放

↑/↓

尿量↓/↑

42AVP的调节二：血容量7AVP的调节三：血压

失血,禁水

血压↓RAS激活

颈动脉，主动脉压力感受器激活

AVP释放↑

PO2↓，PCO2↑

颈动脉体化学感受器AVP释放↑43AVP的调节三：血压失血,禁水AVP的调节四：神经调节AVP释放↑乙酰胆硷，组胺，缓激肽，AngⅡ去甲肾上腺素，前列腺素，多巴胺，血清素，P物质

44AVP的调节四：神经调节AVP释放↑9AVP的调节五：药物AVP释放↑

尼古丁，吗啡，长春新硷，环磷酰胺，安妥明，氯磺丙脲，三环类抗惊厥药及抗忧郁药AVP释放↓

苯妥英钠，氯丙嗪，某些麻醉拮抗剂，酒精

拮抗AVP-糖皮质激素：血渗阈值↑，溶质和水排↑

45AVP的调节五：药物AVP释放↑AVP的调节六：其他

应激，呕吐，疼痛

AVP释放↑

老年人（>60岁）46AVP的调节六：其他应激，呕吐，疼痛尿崩症定义尿崩症是由于抗利尿激素（加压素）缺乏导致的疾病。主要表现为多饮、多尿，尿比重低，不含糖。47尿崩症定义尿崩症12病因毁坏性病变（继发性尿崩症）：创伤：颅底骨折及下丘脑-垂体部位手术等肿瘤：可为良性或恶性，原发性或转移性。最多见的为颅咽管瘤、第三脑室肿瘤、异位松果体瘤等；感染：中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等；全身感染：麻疹等血管病变：引起下丘脑-垂体束血供障碍48病因毁坏性病变（继发性尿崩症）：13全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统疾病，包括：郎格罕氏组织细胞增生症、白血病、淋巴瘤、肉芽肿、结节病等；偶见风湿病，可能与下丘脑-垂体部位变态反应有关退行性病变（原发性尿崩症）：由于视上核和室旁核神经细胞退行性变性所致，大多数为散发性，少数为家族性，与遗传因素有关49全身性疾病：主要是血液病和网状内皮系统疾病，包括：郎格罕氏组发病机制正常人脱水时的调节机制：

脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素分泌增加，渴感中枢被兴奋；尿量减少，饮水增多；体液容量和渗透压恢复正常。50发病机制正常人脱水时的调节机制：15尿崩症病人的病理生理变化：

脱水：体液容量减少，渗透压升高；抗利尿激素缺乏，渴感中枢被强烈兴奋；多尿，大量饮水；体液容量稍低，渗透压稍高。51尿崩症病人的病理生理变化：16临床表现起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显；有时可突然起病。儿童往往表现为夜间遗尿，患儿多喜饮凉水，食欲低下，便秘，削瘦，病程长则还可表现为生长障碍。在儿科以饮水量和尿量超过3000ml/m2界定为多饮，多尿。继发性尿崩症患者还可以有原发病的临床表现：头痛、呕吐、视物模糊等。52临床表现起病常常为渐进性，在数日或数周内病情逐渐明显；有时可实验室检查一般检查：尿常规、血糖、肾功能、血生化等53实验室检查一般检查：18特殊检查：1、禁饮试验：主要用于鉴别尿崩症和精神性多饮。试验方法：实验日晨采血测血钠、血渗透压；测体重、尿量、尿比重和尿渗透压；及各项生命体征：血压、体温、呼吸、脉搏等。试验开始后让患者禁饮、食6-8小时（可进干食）。其间每小时让患者排尿一次，同时测定体重、尿量、尿比重、尿渗透压及各项生命体征。试验结束时采血测定血钠、血渗透压等。实验室检查54特殊检查：实验室检查19结果判定：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达1.015以上，尿渗透压达300mOsm/L以上，或者尿渗透压/血渗透压≥2，提示AVP分泌正常，考虑为精神性多饮；若尿量无明显减少，尿比重达不到1.015以上，血钠升高（>145mOsm/L），血渗透压升高或尿渗透压/血渗透压<1，甚至体重下降（>3%）或血压下降等，考虑为真性尿崩症。实验室检查55结果判定：若禁饮后尿量明显减少，尿比重达1.015以上，2、Vasopressin试验：用于鉴别中枢性尿崩症与肾性尿崩症。试验方法：实验前每30分钟收集尿一次，共二次；用水溶性AVP0.1u/kg肌肉注射，注射后每30分钟收集尿一次，共4-6次，每次均测定尿量、尿比重、尿渗透压；在实验开始和结束时各测一次血钠、血渗透压。实验室检查562、Vasopressin试验：用于鉴别中枢性尿崩症与肾性结果判定：注射后30~60分钟，如尿量明显减少，尿比重达1.015以上，或尿渗透压达300mOsm/L以上，可诊断为中枢性尿崩症；如使用AVP后反应不佳，尿量和尿比重无明显变化，可诊断为肾性尿崩症。实验室检查57结果判定：注射后30~60分钟，如尿量明显减少，尿比重达1.3、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能确诊时使用，儿科很少使用。试验方法：一小时内饮水20ml/kg，开始饮水即排尿一次，15分钟后再排尿一次，测尿量；如尿量超过每分钟5ml，则用2.5%浓度的氯化钠溶液，以0.25ml/kg/min的速度静脉滴注45分钟，此期间每15分钟留尿一次，测尿量、尿比重和渗透压。若滴完盐水后30分钟尿量不减，尿比重不上升，可静脉滴注水溶性AVP0.1u/kg，每15分钟留尿一次，共三次。实验室检查583、高渗盐水试验：一般在上述两项试验不能确诊时使用，儿科很少结果判定：注射盐水后30分钟尿量减少到用药前尿量的25%以下为正常，考虑为精神性多饮。中枢性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，但注射AVP后尿量减少，尿比重上升达1.010以上，尿渗透压上升达到300mOsm/L以上。肾性尿崩症注射盐水后尿量和尿比重变化不大，注射AVP后尿量、尿比重和尿渗透压亦无变化。实验室检查59结果判定：注射盐水后30分钟尿量减少到用药前尿量的25%以下禁水加压试验结果判断

禁水后

注射AVP后

正常

精神性

完全

部分肾性正常

精神性

完全

部分肾性

中枢

中枢

中枢

中枢尿量

↓

↓

—

—或↓——

—或↓

↓↓

↓—尿比重

↑

↑

—

—或↑——

—或↑

↑↑

↑—尿渗压

↑

接近

—

↑——

—或↑

↑↑

↑—

>750

正常

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>10%<10%血渗压

—

不超过

↑

↑——

—或↑

↑

↑或—↑

正常

>300尿渗/

>=

接近于

<1

>1<1—

—或

>1

>1<1血渗

2.5

2.5

<1.5

正常60禁水加压试验结果判断血AVP测定：有条件的地方可使用。实验室检查61血AVP测定：有条件的地方可使用。实验室检查26影像学检查：颅骨片，眼底及头颅MRI等；必要时根据原