保险理赔申请书

第页保险理赔申请书保险理赔申请书1

被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农夫，身份证号________。

恳求事项：恳求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。

申请执行依据：

漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第__号民事调解书。

事实与理由：

申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方胜利调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第__号民事调解书，调解书其次条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。

目前，该(201_)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。

此呈

漾濞县人民法院

申请人：杨__

201_年07月18日

保险理赔申请书2

联系电话：xxxx

被申请人：xx市烹饪专科培训学校，地址：xx市xx路xx号，代表人：xx，该学校校长。联系电话：xxxxxxxx。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经xx省xx市中级法院(20xxx)xx市中法民一终字第xxxx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法恳求强制执行。

执行恳求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxxxxx元；

二、依法强制被申请人支付申请人会费xxxx元；

三、依法强制被申请人为申请人补交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社会养老保险费，详细缴费方法和数额根据相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

xx市xx区人民法院

申请执行人：xxxx

20xx年2月xx日

保险理赔申请书3

XX市医保中心：

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。根据本市有关规定，本人应于X月起先享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：

时间：

保险理赔申请书4

申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人

姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事高校职业学生事故经过事故日期缘由地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人具体填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：

“之前就得了阑尾炎很久，但始终没有做手术，这次发病比较严峻，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否

若是，请详细说明：申请人姓名联系电话XXX与被保险

人关系_配偶本人

_父母/子女_监护人理赔通知送达地址XXX邮编116026如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、托付（单位/个人）3、自领开户银行中国

银行户名（限申请者本人）账号慎重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽的确；

2、本人同意任何单位或个人可向我公司供应与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；

3、本人同意自行负责因账号供应错误导致划账不胜利的后果；

4、本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所供应的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而托付的第三方为本人供应高质量的客户服务及举荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

年月日投保单位证明：

投保单位签章：年月日

保险理赔申请书5

申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX联系电话：XXX住址或单位:XXXX

恳求事项

一、恳求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXX元。

事实与理由

申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

申请人：

20xx年X月X日

保险理赔申请书6

被申请人：

申请事项

申请法院实行强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。

事实和理由

申请人诉被申请人解除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。

此致

人民法院

申请人：

20__年10月日

保险理赔申请书7

申请人：xxx有限公司，居处：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号—66666666。

被申请人：xxx（受损害职工）：xxx，女，19xx年x月x日诞生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话xxx。

恳求事项

恳求依法认定被申请人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人：xxxxxx是xxx有限公司职工，于20xx年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异样滑动未停止到有效位置，造成申请人：xxxxxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人：xxx右手拇指指头部位受到严峻损害。申请人：xxx受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。

依据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：xxx的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人：xxxxxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

保险理赔申请书8

赔偿恳求人：xx县城关农村信用合作社。

居处：xx县人民路东段。电话：65361018，邮政编码：467400。

法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。

赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。

地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。

赔偿恳求的详细内容：

1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;

2、依法赔偿申请人根据银行同期存款利率孳生的利息。

申请赔偿的事实依据和理由：

贵局20xx年6月22日做出[20xx]x国税处字第012号税务处理确定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该详细行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字[20xx]第3号税务行政复议确定书，确定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]x国税处字第012号税务处理确定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为爱护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿恳求，请贵局依法予以赔偿。

此致

xx县国家税务局

赔偿恳求人xx县城关农村信用合作社

二○xx年十二月十六日

保险理赔申请书9

中国平安保险公司：

我是xxxx单位，名叫xx，本学年参与了贵公司的xxx(险种)保险。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。

申请人：xxx

(联系电话)

xx年xx月xx日

保险理赔申请书10

市社会保险基金结算中心：

xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的`二级建筑施工企业，目前公司的平安生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达平安生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特殊是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的担心定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付运用和广阔务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！

xx市xx建筑工程公司

20xx年xx月xx日

保险理赔申请书11

联系电话：___

被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法恳求强制执行。

执行恳求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;

二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;

三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，详细缴费方法和数额根据相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。

此致

__市__区人民法院

申请执行人：___

201_年2月_日

保险理赔申请书12

申请人的填写

A、一般状况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

D、权利人也可托付他人代为申请，但必需向保险公司提交有权利人（托付人）和代理人签名认可、授权明确的《授权托付书》及双方的身份证明。

留意事项

（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清晰无误。

（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

（3）事故经过必需填写完整，真实。

（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权托付书》、全部受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一依次继承人是被保险人的父母、子女和配偶；其次依次继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清晰无误。此外，事故经过必需填写完整、真实，以避开一些不必要的麻烦。

保险理赔申请书13

申请事项：

支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：

20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著稍微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人依据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。依据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内担当赔偿义务，申请人现依法依约书面对贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致

中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司

申请人：

年月日

保险理赔申请书14

法定代表人王XX，该社主任。

被申请人河南省XX县国家税务局。居处地：XX县人民路东段。

法定代表人李XX，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理确定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理确定书》（以下简称“确定书”）。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。

1、处理确定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税状况检查后，在没有依法送达《税务行政惩罚事项告知书》的状况下，就作出处理确定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该确定书的，该确定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严峻违反了法定程序。

2、确定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为387510122.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(11018)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐打算金余额271143.31元，20xx年度应提为1121019.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是确定书认定的多提101749.06元，确定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书），没有任何事实依据，不应当补缴税款32917.19元，更不应当缴纳所谓的滞纳金22082.81元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送