齐鲁医学前列腺癌诊治中的几个热点问题

前列腺癌诊治中的

几个热点问题中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科李长岭2010年CSCO年会前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第1页!2010年CSCO年会是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的位我国抽样调查显示发病率明显上升

北京：1985～1987年人口调整发病率2.41/10万1993～1997年上升至7.9/10万上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.卷（1988～1992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（1993～1997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.6前列腺癌流行病学概述前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第2页!2010年CSCO年会我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心《中国肿瘤登记年报2009》：军事医学科学出版社，2010.6前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第3页!2010年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗激素难治性前列腺癌的治疗进展前列腺癌诊治中的几个热点问题前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第4页!2010年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势CancerStatistics,2009.CACancerJClin2009;59;225.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第5页!2010年CSCO年会筛查方法

血清前列腺特异抗原（PSA）直肠指诊（DRE)

各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare(CTFPHC)DREandPSAtestsnotremendedforGeneralpopulationAmericanAcademyofFamilyPhysicians(AAFP)NopublishedguidelinesAmericanCollegeofPhysicians-AmericanSocietyofInternalMedicine(ACP-ASIM)Physiciansdescribepotentialbenefitsandharmsofscreening,listentopatient’sconcerns,thenindividualizedecisionAAmericanUrologicalAssociation(AUA)OfferannualDREandPSAscreening,atage50,tomenwhohave10-yife中华医学会泌尿外科分会50岁以上有下尿路症状的男性应筛查前列腺癌筛查现状前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第6页!2010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第7页!2010年CSCO年会结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第8页!2010年CSCO年会AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70.2010年ACS《前列腺癌早期筛查指南》建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查①应用PSA联合或不联合DRE进行筛查②PSA≥2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查③PSA＜2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次④PSA≥4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检⑤2.5ng/ml≤PSA＜4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第9页!2010年CSCO年会腹腔镜技术在前列腺外科治疗中的迅速发展前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第10页!2010年CSCO年会腹腔镜在前列腺癌手术中的应用1992年Schuessler开展例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留及尿道吻合等更具有优势LRP：laparoscopicradicalprostatectomyBoveP,etal.JUrol[J].2009，35(2):125-137前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第11页!2010年CSCO年会术中合并症直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4%术后合并症吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7%预后因素Guillonneau等总结1000例LRP的预后因素主要为

―术前PSA值

―Gleason评分

―肿瘤切缘阳性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后因素前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第12页!2010年CSCO年会单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术

--手术仅1个切口，多选择肚脐部位

--目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术

--经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术

--目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期研究美容效果好，但操作困难

--暴露不佳、器械干扰、缝合难度大

LESS及NOTES技术的应用FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第13页!2010年CSCO年会前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第14页!2010年CSCO年会切缘阳性发生率约4%～40%切缘阳性的部位、范围及数目不同，预后也不完全相同膀胱颈部切缘阳性时复发机率较大，5年生化复发率为44%～57%广泛性切缘阳性患者生化复发率明显高于局灶阳性患者(43%比24%)同时具有包膜外侵犯、切缘阳性两个因素的患者预后差切缘阳性的发生率及临床意义ObekC,etal.Urology,1999,54:682.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第15页!2010年CSCO年会根治术后残余肿瘤体积较小，肿瘤细胞对治疗比较敏感，因此及时恰当的辅助治疗能够预防和推迟生化及临床复发，延长患者的生存期目前对于切缘阳性的辅助治疗尚无统一意见常用辅助治疗措施

―放疗、内分泌治疗及放疗联合内分泌治疗切缘阳性的辅助治疗前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第16页!2010年CSCO年会目的是消灭切缘残余病灶及微小转移灶，提高患者的生存时间适应症包括术后切缘阳性、盆腔淋巴结转移、术后病理为pT3期或≤T2期伴高危因素患者(Gleason>7，PSA>20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益辅助内分泌治疗LancetOncol,2006,7:472.

CancerProstaticis,2007,10,87前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第17页!2010年CSCO年会外科医生应努力降低切缘阳性的发生率正确诊断和评价切缘阳性切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索小结前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第18页!2010年CSCO年会内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水平、PSA降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。间断内分泌治疗的概念前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第19页!2010年CSCO年会LUCaP23.12肿瘤模型

1

人前列腺癌细胞移植小鼠阉割后小鼠的生存期IHT组239天

CHT组185天

DunningR3327肿瘤模型2

雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠乙烯雌酚治疗大鼠生存期IHT组359天

CHT组331天

1、RussoP,etal.CancerRes.1987;47:5967-5971

2、BuhlerKR,etal.Prostate,2000,43;63-68IHT:间歇内分泌治疗 CHT:持续内分泌治疗间断内分泌治疗的动物模型研究前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第20页!间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究结果：IHT组与CHT组分别有127及107例进展，分别有170及169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11及p=0.21)IHT组因肿瘤死亡的患者多于CHT组（分别为106及84例)

CHT组因心血管死亡患者多于IHT组（分别为52及41例)IHT组患者的性功能障碍低于CHT组研究结论：

间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第21页!2010年CSCO年会间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比：患者的生存率无显著差别

生活质量更好治疗费用更低

停药及重新治疗的标准尚待研究

高危患者是否可接受间断内分泌治疗小结前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第22页!2010年CSCO年会AIPC：androgen-independentprostatecancerHRPC：hormonerefractoryprostatecancer前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性

激素非依赖性前列腺癌(AIPC)激素难治性前列腺癌(HRPC)激素非依赖性前列腺癌平均16个月一线激素治疗二线激素治疗前列腺癌内分泌治疗的转归前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第23页!2010年CSCO年会以内分泌治疗为基础的综合治疗内分泌治疗应用LHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物靶向治疗、肿瘤疫苗激素难治性前列腺癌的治疗前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第24页!肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌PAP具有高度的前列腺组织特异性将PAP基因与GM-CSF基因融合转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)将肿瘤疫苗接种于患者PAP:前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第25页!2010年CSCO年会APC8015治疗HRPC的Ⅲ期临床试验(D9910）与安慰剂相比，APC8015延长患者生存期3.9个月Small.Presentedat2006ASCOMeeting前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第26页!2010年CSCO年会2010年5月美国FDA批准了Provenge用于激素难治性前列腺癌的临床治疗为HRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类个用于临床治疗的肿瘤疫苗APC8015治疗激素难治性前列腺癌前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第27页!2010年CSCO年会激素难治性前列腺癌的治疗困难以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率肿瘤疫苗成为HRPC新的、有前景的治疗手段靶向治疗需要发展新的治疗策略小结前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第28页!2010年CSCO年会随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌患者的数量将显著增加加强研究，提高对本病的认识水平泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共同努力，探索更有效的治疗模式前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第29页!2010年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第30页!2010年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势AmericanCancerSocietyGuidelinefortheEarlyDetectionofProstateCancerUpdate2010.CA:ACancerJournalforClinicians2010;60;70前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第31页!2010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊随诊第7-10年结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年筛查组PCa确诊例数比对照组多22%两组PCa死亡率都很低，无显著差别PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian肿瘤筛查----NCIMortalityresultsfromarandomizedprostate-cancerscreeningtrial

AndrioleGL,etal.NEnglJMed.2009;360:1310-1319前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第32页!2010年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验方法：182000名男性，分为筛查组和对照组筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8%筛查组214人死于PCa，对照组为326人PSA筛查可使PCa死亡风险降低20%筛查1410人、治疗48个患者才减少一个PCa患者死亡

ScreeningandprostatecancermortalityinarandomizedEuropeanstudy

SchröderFH,etal.NEnglJMed.2009;360:1320-1328.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第33页!2010年CSCO年会方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2%筛查组死亡风险为0.5%，对照组0.9%，降低0.4%结论：筛查降低Pca死亡率约50％，但增加了过度诊疗及社会医疗成本前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究--瑞典Göteborg试验MortalityresultsfromtheGöteborgrandomisedpopulationbasedprostate-cancerscreeningtrial.LancetOncol.2010.7前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第34页!2010年CSCO年会三项研究的结论不同

◆各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较

◆PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差

◆ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04）需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极应探索符合我国国情的筛查方式小结前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第35页!2010年CSCO年会腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速发展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统腹腔镜技术简介前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第36页!2010年CSCO年会适应症与开放性手术相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（T1～T2期）PSA<20ng/mlGleason评分<7前列腺重量<80g患者年龄小于70岁有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加手术入路：经腹腔途径和经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第37页!2010年CSCO年会机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP缺点是术者需要培训通常要经历80-100例手术训练才能减少切缘的阳性率机器人腹腔镜前列腺癌根治术Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-137前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第38页!2010年CSCO年会腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势腹腔镜手术对器械和设备的依赖程度较高机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国广泛使用尚需进展小结前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第39页!2010年CSCO年会切缘阳性定义:肿瘤距标本切缘≤1mm；距前列腺尖部远侧切缘≤5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞切缘阳性分为两种真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织假阳性：癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织常发生在前列腺后外侧和尖部,膀胱颈部和两侧方少见切缘阳性的诊断和评估前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第40页!2010年CSCO年会正确掌握前列腺癌根治术的适应症

-选择术前PSA低、Gleason评分低、分期早者改进手术技巧-尖部切缘阳性发生率较高，保留尿道的长度要适当，以防尿

失禁和切缘阳性-当神经血管束（NVB）区域穿刺阳性或触及硬结，不应保留NVB如何预防和减少切缘阳性前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第41页!2010年CSCO年会根治术后高危患者,包括肿瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴结转移以及切缘阳性高危患者单用手术治疗的10年生存率为52%-80%，手术联合辅助放疗者为60%-76%，生存率无明显差异具有盆腔淋巴结转移、精囊侵犯,以及Gleason评分≥8分者出现远处转移的机会较高,因此单一辅助放疗更适合于切缘阳性且不伴上述高危因素的患者辅助放疗Arandomisedcontrolledtrial(EORTCtrial22911).Lancet,2005,366:572.

Lackofsurvivalbenefitofpostoperativeradiationtherapyinprostatecancerpatientswithpositivelymphnodes.ProstateCancerProstaticDis,2007,10:185.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第42页!2010年CSCO年会高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低部分研究显示联合治疗能降低PSA复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好辅助放疗联合内分泌治疗LongtermresultsofadjuvanthormonaltherapyplusradiotherapyfollowingradicalprostatectomyforpatientswithpT3N0orpT3N1prostatecancer.IntJUrol,2004,11:397.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第43页!2010年CSCO年会间断内分泌治疗与

持续内分泌治疗前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第44页!2010年CSCO年会主要目的：

延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的：

减少内分泌治疗的副作用减少治疗费用为什么进行间断性内分泌治疗前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第45页!间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究对象：766例局部晚期或转移前列腺癌患者治疗方法：―所有患者均接受3个月的诱导治疗

―626例PSA下降<4ng/ml或低于初始水平80%的患者被随机分为ITH和CTH组

―两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗FernandoE,etal.Intermittentandrogendeprivationforlocallyadvancedandmetastaticprostatecancer:resultsfromarandomisedphase3studyoftheSouthEuropeanUroncologicalGroupEurUrol.2009，55(6):1269-1277.前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第46页!2010年CSCO年会停止治疗的标准不统一

PSA<0.2ng/ml、PSA<4.0ng/ml、PSA下降至治疗前的90%、PSA在最低点维持3-6个月重新开始治疗的标准不统一

PSA>4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA>20ng/ml、PSA升至治疗前的1/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期间断内分泌治疗治疗存在的问题前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第47页!2010年CSCO年会激素难治性前列腺癌的治疗进展前列腺癌诊治中的几个热点问题共55页，您现在浏览的是第48页!