第三章外科病人营养代谢支持的护理

外科护理第一页，共三十页。第三章外科病人营养代谢支持的护理甘肃卫生职业学院卢玉彬第二页，共三十页。重点难点重点：1.外科营养的分类和营养支持的途径2.外科营养病人的护理评估和护理措施难点：外科营养病人的护理措施第三页，共三十页。营养代谢支持病人的护理

肠内营养代谢支持：是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称为全肠内营养(TEN)营养支持分类

肠外营养代谢支持：是指经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，就称为全肠外营养(TPN)第四页，共三十页。严重者可致病人死亡

外源性能量及营养物质缺乏

各系统组织和器官重量减轻、功能下降

合成不足消耗增加在饥饿或禁食状态下

外科病人的代谢特点（1）营养代谢支持病人的护理第五页，共三十页。分解代谢增强而合成代谢降低

交感神经兴奋性增强

胰岛素分泌减少胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗利尿激素等分泌增多

严重创伤或感染时

外科病人的代谢特点（2）营养代谢支持病人的护理第六页，共三十页。高血糖伴胰岛素抵抗

出现负氮平衡脂肪分解明显增加水、电解质及酸碱平衡失调微量元素、维生素代谢紊乱外科病人机体代谢变化的特征营养代谢支持病人的护理第七页，共三十页。Diagram蛋白质

热量

维生素

外科病人的营养需要应是高热量高蛋白质、高维生素，同时还要注意无机盐及微量元素的补充具体的营养护理方案的实施，还要根据病情予以调整确定外科病人的营养需求无机盐、液体营养代谢支持病人的护理第八页，共三十页。(EN)(PN)营养支持途径

经口：是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件的，皆应采用经口饮食，因为经口最符合生理要求，食物经此途径摄入是最安全、最完善、最经济的手段。静脉：静脉输液是临床常用的方法。管饲或造瘘：对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘的方法肠内营养肠外营养营养代谢支持病人的护理第九页，共三十页。营养代谢支持病人的护理【常见护理诊断/问题】

【护理措施】【护理评估】

健康史身体状况心理-社会状况辅助检查诊疗要点1.营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关2.知识缺乏与对营养支持认识不足有关。3.潜在并发症：误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等肠内营养支持病人的护理肠外营养支持病人的护理第十页，共三十页。肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度小于参考值的10%以上为营养不良，大于参考值的10%为肥胖或营养过剩

体重我国成年人理想的体重（kg）=身高（cm）-105，若比理想体重低15％即提示有营养不良

上臂肌肉周径轻度营养不良为参考值的90%，中度营养不良为参考值的60%～90%，严重营养不良小于参考值的60%123营养代谢支持病人的护理第十一页，共三十页。项目半衰正常值营养不良轻中重清蛋白(g/L)20日＞3528～3421～27＜21转铁蛋白(g/L)8日2.0～2.51.8～2.01.6～1.8＜1.6前清蛋白(g/L)2日0.18～0.450.14～0.180.10～0.14＜0.10血浆蛋白正常值及营养不良指标营养代谢支持病人的护理第十二页，共三十页。营养支持的适应证

①无法正常进食者②病情不允许进食者③处于高代谢状态，胃肠道的供给量不能满足需要者④明确的营养不良者.⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人

营养支持的禁忌证

对伴有严重腹泻、消化道活动性出血及肠梗阻病人应禁用肠内营养。伴有严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外营养

营养支持的适应症和禁忌症营养代谢支持病人的护理第十三页，共三十页。

葡萄糖、脂肪乳剂是肠外营养制剂的主要能源物质，复方氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。同时还应补充电解质、维生素及微量元素

肠内营养制剂所含的营养素齐全，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要

营养支持的实施营养代谢支持病人的护理第十四页，共三十页。

肠内营养方式：经喂养管按时分次缓慢注入，每次100～300ml，在10～20分钟内完成采用肠内营养输注泵连续输注，可保持恒定滴速，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差的病人缓慢间隙重力滴注，每次入量在2～3小时内完成，间隔2～3小时营养代谢支持病人的护理第十五页，共三十页。空肠造瘘肠内营养管营养代谢支持病人的护理第十六页，共三十页。肠外营养

全营养混合液（TNA），将各营养素配制于3L袋中（全合一营养液）静脉输注在不具备TNA输注条件时，可采用单瓶输注由于各营养液非同步输入，不利于所供营养素的有效利用营养代谢支持病人的护理第十七页，共三十页。肠外营养营养代谢支持病人的护理第十八页，共三十页。营养支持并发症：

肠内营养肠外营养鼻胃管移位和胃内容物潴留所致的误吸是较严重的并发症；当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸导致吸入性肺炎；营养液浓度及渗透压过高或输入速度过快，容易产生腹胀、腹泻

丢失电解质过多而补充不足，导致体液失衡，低钾血症及低磷血症；葡萄糖溶液输注太快或机体糖利用率下降容易出现高血糖，严重者可导致高渗性非酮症昏迷；感染性并发症主要是导管性脓毒症，与置管技术、导管使用和护理有密切关系营养代谢支持病人的护理第十九页，共三十页。1营养失调：低于机体需要量与营养物质摄入不足或过度消耗等因素有关2知识缺乏与对营养支持认识不足有关3潜在并发症：误吸、感染、体液失衡、糖代谢紊乱等【常见护理诊断/问题】营养代谢支持病人的护理第二十页，共三十页。1病人营养状况改善，机体抵抗力或手术耐受力增强2病人治疗期间不发生并发症或发生后能得到及时处理3病人了解并配合营养支持【护理目标】

营养代谢支持病人的护理第二十一页，共三十页。

【护理措施】

（一）肠内营养支持病人的护理

营养液的配制和管理预防误吸提高胃肠道耐受性

3营养代谢支持病人的护理第二十二页，共三十页。保持管道清洁

4加强营养监测和并发症观察

5营养代谢支持病人的护理

【护理措施】

（一）肠内营养支持病人的护理

第二十三页，共三十页。规范配制全营养混合液

静脉导管的护理

（二）肠外营养支持病人的护理营养代谢支持病人的护理第二十四页，共三十页。合理输注加强观察4（二）肠外营养支持病人的护理营养代谢支持病人的护理第二十五页，共三十页。相关知识尽早经口进食或肠内营养出院指导

告知病人及家属营养支持的意义及配合要点

指导均衡营养饮食的摄入，定期到医院复查

（三）健康指导以降低和预防肠外营养相关并发症的发生营养代谢支持病人的护理第二十六页，共三十页。1.病人体重是否增加并保持在一定的水平，营养状况是否改善。2.病人是否有与肠内、外营养相关的并发症发生，并是否得到有效防治。3.病人是否了解营养支持的相关知识并给予配合【护理评价】

营养代谢支持病人的护理第二十七页，共三十页。

思考题郝先生，62岁，一周前因车祸导致“弥漫性轴索损伤”。经救治，目前生命体征平稳，神志昏迷。医嘱：经鼻胃管输注肠内营养液500ml。请问：（1）将为该病人实施的营养支持为何种途径？（2）如何为该病人进行营养支持的护理？2.张女士，56岁，因患“溃疡性结肠炎”并发肠瘘，不能经口进食。经外周中心静脉（PICC）置管行肠外营养支持。请问：（1）肠外营养支持病人可能发生的并发症有哪些？（2）肠外营养