2022年医学专题-肩难产的紧急处理-刘晓军

肩难产的紧急(jǐnjí)处理安徽医科大学第一附属(fùshǔ)医院妇产科刘晓军第一页，共三十六页。案例彭某某，足月妊娠，第一胎，产程进展顺利(shùnlì)，胎头娩出后，胎肩不能娩出，发生了肩难产，数分钟后经旋转胎肩等方法胎儿娩出，apgar评分6-8-10分，新生儿体重3800克，后发生臂丛神经损伤。余某某，27岁，妊娠40周，G1P0，胎膜早破，GDM，于2013.5.1自然临产后产程进展好，胎头娩出顺利，随后发生肩难产，立即尝试各种肩难产助产方式，约25分钟后胎儿娩出，同时通知麻醉科、儿科前来准备抢救新生儿，即刻apgar评分0分，新生儿体重4600克。第二页，共三十六页。目

的

认识肩难产的高危因素使用(shǐyòng)规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀处理肩难产第三页，共三十六页。定义胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨(chǐgǔ)联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产（shoulderdystocia）。肩膀(jiānbǎng)嵌顿第四页，共三十六页。发生率发病率-随出生体重而不同(bùtónɡ)：体重2500~4000g，发生率0.3-1%体重4000~4500g，发生率3-12%体重≥4500g，发生率8.4-14.6%其中≥50%肩难产发生于正常体重儿，且实现无法预测。由肩难产导致的医疗纠纷很难处理

妇产科学（第八版）第117页，第五页，共三十六页。巨大(jùdà)儿发生率南通地区近20年，3682例巨大(jùdà)儿发生率情况第六页，共三十六页。我院近年巨大儿发生率：2011年为5.58%2012年为6.97%2013年为5.14%2014年为5.03%国内有报道到达(dàodá)高达12.6%（2008年大连妇婴医院）第七页，共三十六页。高危(ɡāowēi)因素

肩难产史

妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿

骨盆解剖异常(yìcháng)孕前超重及体重增加过多第一产程延长(yáncháng)或产程停滞第二产程延长伴胎头原地拨露阴道器械助产胎头娩出过快产前产时第八页，共三十六页。对母儿(mǔér)的影响

母亲产道(chǎndào)损伤

产后出血新生儿臂丛神经损伤（发生率7-12%，约1-2%终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息（缺氧性脑损伤、颅内出血、脑瘫）新生儿死亡第九页，共三十六页。预防(yùfáng)与预测

不提倡选择性剖宫产减少巨大儿的发生率孕前及孕期体重控制糖尿病孕妇血糖控制产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产的发生按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气。加强肩难产紧急处理(chǔlǐ)的培训改变体位或McRoberts位分娩第十页，共三十六页。胎儿(tāiér)体重估计方法计算公式宫高×腹围+200g(胎膜已破+500g)宫高×100g（测宫高很关键）以下情况提示巨大儿宫高>35cm宫高+腹围>140cm超声检查(jiǎnchá)：BPD≥10.0cm；FL≥7.8cmAC≥35.0cm（70%),AC≥38.0cm（100%)既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病临产后胎头高浮第十一页，共三十六页。识

别

胎头在会阴部伸缩（乌龟征、双下巴）轻轻牵拉不能娩出胎肩，应当立即开始HELPERR处理(chǔlǐ)发生肩难产时切忌：

-避免在儿头或颈部施压力过多-避免在宫底加压第十二页，共三十六页。HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开L=Legs(McRobertsManeuver)曲大腿法：双腿极度(jídù)屈曲贴近腹部P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压第十三页，共三十六页。HELPERRmnemonicE=Enterthevagina手进入阴道进行旋转胎肩R=Removetheposteriorarm取出胎儿后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转(fānzhuǎn)病人第十四页，共三十六页。中文(zhōngwén)记忆法会压腿(yātuǐ)，旋转臂，趴！

第十五页，共三十六页。H=Help启动针对肩难产的院内急救预案适当的通知方式，有条不紊，增加援助人员，新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医师(yīshī)护士第十六页，共三十六页。E=EvaluateforEpisiotomy判断是否需要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策，

必要时双侧阴部神经(shénjīng)阻滞麻醉第十七页，共三十六页。L=LegsMcRoberts操作（约30-60秒）将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱(jǐzhù)屈曲减少≥40%肩难产

第十八页，共三十六页。P=Pressure助手(zhùshǒu)在耻骨上加压原理：使胎儿的前肩内收使之通过耻骨联合方法手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟

接生者持续、轻轻向外牵引配合屈大腿法第十九页，共三十六页。McRoberts操作(cāozuò)与

耻骨上加压

第二十页，共三十六页。E=Enter接生者手进入阴道内使前肩旋转至斜径上（手法有三种）1.Rubin操作法从后方(hòufāng)进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作

第二十一页，共三十六页。E=Enter(II)2.Woods旋转操作(cāozuò)从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转第二十二页，共三十六页。E=Enter(III)3.反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部(hòubù)与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功

第二十三页，共三十六页。Rubin法反向(fǎnxiànɡ)Wood’s旋转第二十四页，共三十六页。R=RemovetheArm顺着后臂往下达到肘部

通常在胎儿胸前

在肘部使手臂弯曲

使前臂(qiánbì)由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折

第二十五页，共三十六页。R=RollthePatient把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用(zuòyòng)有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩

第二十六页，共三十六页。R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，

而后(érhòu)可试行所有阴道内操作

第二十七页，共三十六页。HELPERR口诀(kǒujué)要领操作顺序不一定按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要。每项操作耗时建议30-60秒为宜，每项操作应满足下列三项之一：-增加骨盆的功能尺寸(chǐcun)-减小胎儿的双肩径-改变胎儿双肩径与骨盆的相对位置第二十八页，共三十六页。最后(zuìhòu)的几着

人为地将锁骨(suǒgǔ)骨折Zavanelli手法松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开

第二十九页，共三十六页。Zavanelli操作(cāozuò)

胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈，复位需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物(yàowù)如果脐带已钳夹或剪断不可施行

第三十页，共三十六页。Zavanelli操作(cāozuò)还纳入腹内

子宫松弛(sōnɡchí)剂使用有益

需要即刻剖宫产

第三十一页，共三十六页。经腹子宫(zǐgōng)切开术

有少量病例报告（1998）全麻+剖宫产经腹部(fùbù)切口，类似Woods旋转法

医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩

第三十二页，共三十六页。耻骨(chǐgǔ)联合切开术

主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部(júbù)麻醉药经皮切入，直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离，胎儿娩出

第三十三页，共三十六页。发生(fāshēng)母婴并发症时切记产道严重损伤：强调一期愈合(yùhé)成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生做好抢救记录：病例是法律依据！第三十四页，共三十六页。小结(xiǎojié)肩难产是常见的危及生命的急诊高危因素有益于预防，但难以预测预计与准备是成功处理的关键提倡制订本机构(jīgòu)处理常规接生者要冷静，HELPERR是有效的处理方法

妥善处理并发症，避免遗留后遗症第三十五页，共三十六页。内容(nèiróng)总结肩难产的