齐鲁医学妊娠合并肝炎

妊娠合并病毒性肝炎HepatitisvirusplicatingPregnancy2022/11/251妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第1页!

病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、戊型5种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6~9倍，而重症肝炎的发生率约为非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。2022/11/252妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第2页!

妊娠期肝脏的生理变化

1肝脏组织学

正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代谢率增加15%~20%，肝血流相对减少。肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻度的脂肪沉积。2022/11/253妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第3页!肝功能（1）血清蛋白：总蛋白（TP）＜6.0g/L

A/G↓（1~1.8）（2）血清胆固醇及脂类：

TC↑:25%~50%TG↑:150%LDL-C:36W↑足月↓

HDL-C:↑T-BIL,I-BIL,D-BIL:多数正常

ALT,AST:正常

ALP:↑LDH:↑

（3）凝血功能检查：纤维蛋白原↑，凝血因子↑凝血酶原时间正常2022/11/254妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第4页!

病毒性肝炎对妊娠的影响

1对母体的影响；孕反应重，高血压产后出血多。2对胎儿的影响胎儿畸形增加，约为正常2倍，如唐氏综合症流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增加。2022/11/255妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第5页!四妊娠合并肝炎的诊断

1病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史等。2临床表现出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。2022/11/256妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第6页!血清学及病原学检测极其临床意义（1）甲型肝炎：在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒与抗原。抗HAV-IgM（+），提示急性期感染，抗HAV-IgG（+），提示既往感染。抗HAV-IgM检测是目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。（2）乙型肝炎：ⅠHBsAg与抗-HBsAgHBsAg是HBV感染的特异性标志抗-HBsAg提示有过HBV感染，是保护性抗体ⅡHBeAg与抗-HBeAg的检测

HBeAg（+）：肝细胞内有活动性复制。

HBeAg（-），抗-HBeAg（+）：HBV复制停止。2022/11/257妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第7页!

5妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点

（1）重症肝炎的病因病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acutehepatitisfailure）即为重症肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原活动度下降40%以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病情10天以内为急性重症肝炎，10天以后为亚急性重症肝炎。2022/11/258妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第8页!

2.6

肝浊音界缩小,腹水征阳性2.7呼气和尿液出现特殊臭味

(3)重症肝炎的辅助诊断

3.1实验室检查3.1.1血清学检查,是确诊的重要依据

①甲型肝炎:抗HAV-IgM(+),②乙型肝炎:HBsAg(+),抗HBc-IgM(+),

HBeAg(+),HBV-RNA(+)③丙型肝炎:抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)④丁型肝炎:抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)⑤戊型肝炎:抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)

3.1.2血清及尿胆红素测定

血清TBIL↑DBIL↑IBIL↑尿胆红素(+)3.1.3血清酶学测定

ALT＞AST,达正常值10~30倍AST＞ALT,肝细胞受损严重出现胆-酶分离2022/11/259妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第9页!

五鉴别诊断:

1妊娠剧吐引起的肝损坏妊娠剧吐多见于胎，逐日加重，至妊娠8周达高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上升和ALT轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复正常。2022/11/2510妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第10页!HELLP综合征的诊断血管内溶血血涂片RBC变形、破碎、网织红细胞增多血Bil>20.5umol/LLDH>600U/LALT>70U/LPLT<100,000/mm32022/11/2511妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第11页!

AFLP的临床表现及诊断

AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在31~42周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：

170%恶心、呕吐、有上腹部疼痛

250%发展成子痫，20%合并Hellpsyndrom3低血糖

4肝性脑病

5肝破裂、肝血肿、及尿崩症

6肝外表现：胰腺炎、食管炎2022/11/2512妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第12页!AFLP的实验室诊断1血WBC↑（20~30）×109/L2血PLT↓

ALT↑3血糖↓4APTT延长5血BUN↑,BIL↑,CREA↑,UA↑

抗凝血酶Ⅲ↓B超,CT可提供有临床意义的诊断价值肝脏活检＋病理：诊断金标准2022/11/2513妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第13页!药物性肝损坏孕妇因服药发生肝损害或黄疸病例较非妊娠多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。易引起肝损害药物：氯丙嗪、巴比妥类镇静剂、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。用药后很快引起肝损害，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛，ALT清度升高。停药后多可恢复。2022/11/2514妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第14页!治疗

1轻症肝炎的处理

注意休息，加强营养，高维生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪饮食，积极进行保肝治疗，避免使用损害肝的药物。2重症肝炎的处理

2.1一般处理:绝对卧床休息,持续吸氧,严格消毒隔离。

2.2保护肝脏：高血糖素—胰岛素—葡萄糖联合应用补充热量,纠正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流质或半流质饮食，静点葡萄糖，每日热量达6694kJ，加强糖利用，补充VitB、C、K和辅酶A等。2.3保持水、电解质及酸碱平衡参考24h尿量+1000ml液量补给。2022/11/2515妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第15页!2.5防止肾功能衰竭：按急性肾衰处理2.6防止出血2.7防治DIC：补充凝血物质，新鲜血等2.8预防感染2.9防止肝肾综合征2.10促肝细胞再生,防止肝细胞坏死胰高血糖素1mg+10U胰岛素+10%葡萄糖500ml

促肝细胞生成素80~100mg+10%葡萄糖100ml滴注。人工肝支持2022/11/2516妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第16页!３分娩期处理3.1防治产后出血由于肝炎病毒引起凝血因子合成障碍，分娩时易引起产后出血，发生率高达10%以上。近预产期１周，肌注ＶitＫ120-40mg，每日1次，临产后加用20mgiv，分娩前配血，加强产时监测，保证能量供给，宫口开全可行阴道助产，可适当放宽手术指征，对重症病毒性肝炎积极抢救24h终止妊娠；防止产道损伤，避免胎盘残留，及时使用宫缩剂、补液和输血。3.2新生儿处理做好抢救休克及新生儿窒息准备，产时留新生儿脐血做肝功能及及抗原测定。孕妇HBVsAg（+）的新生儿出生后应采用主、被动联合免疫。2022/11/2517妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第17页!

4产褥期处理

4.1预防产后感染应给予对肝脏损害较小的抗生素预防和控制感染。4.2母乳喂养问题

HAV：主要经肠道感染，感染孕妇所生新生儿脐血HAV-IgM均阴性，提示HAV不通过胎盘，急性期伴黄疸，停止母乳喂养，新生儿肌注免疫球蛋白1ml，并且与产妇隔离，待康复后母乳喂养。

HBV：急性期停止母乳喂养，对慢性乙肝，大多数学者认为并不增加婴儿HBV感染率。HBsAg（+），可以母乳喂养；HBsAg（+），HBeAg（+），提示病毒复制，不宜喂养。

HCV：无症状母乳喂养是安全的，，有症状尤其是血液中病毒含量较高的，不宜喂养。

HDV：急性期停止母乳喂养，报道较少。

HEV：急性期停止母乳喂养，康复期可以母乳喂养。

TTV（transfusiontransmissionvirus）：不是禁忌。2022/11/2518妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第18页!Case4Am:剖宫产终止妊娠，娩出死婴，体重1500g次日11Am:WBC7.4×109/LHb69.0g/LPLT82.0×109/LALT40IU/LLDH428IU/LCREA486umol/LUr18.24umol/L隔日透析10日后：T37℃P98次/分R28次/分BP160/105mmHg尿蛋白（++），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，移动性浊音（+）化验：WBC4.25×109/LHb68.0g/LPLT102×109/L

凝血四项：正常10pm：ALT13IU/LTBIL8.6umol/LTP53.10g/LAST28IU/LLDH186IU/LCREA337umol/LUr10.24umol/L尿量2100ml/日2022/11/2519妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第19页!二妊娠对病毒性肝炎的影响

妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。2022/11/2520妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第20页!母婴传播

（1）甲型肝炎：一般认为HAV经粪-口传播，但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母婴传播。（2）乙型肝炎：HBV宫内传播：9.1~36.7%产时传播：40%~60产后传播：乳汁病毒携带率70%（3）丙型肝炎：存在母婴垂直传播（4）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，体液及血行传播（5）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝相似（6）输血传播病毒（TTV）：证实母婴垂直传播

2022/11/2521妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第21页!实验室检查

ALT↑，特别是大于正常10倍以上，持续时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆红素＞17mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长。2022/11/2522妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第22页!ⅢHBcAg与抗-HBcAg的检测：

HBcAg（+）：病毒在体内复制抗HBc-IgM（+）：急性乙肝抗HBc-IgG（+）：恢复期及慢性感染

（3）丙型肝炎血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。（4）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA检测。（5）戊型肝炎粪便病毒检测及特异性抗体测定。2022/11/2523妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第23页!（2）重症肝炎的临床表现及诊断

2.1起病急且黄疸出现早

尿色深黄,皮肤、巩膜黄染,并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏死，使肝功能迅速恶化。血TBIL达171.0

mol/L，或每天上升17.1mol/L。

2.2消化道症状明显

顽固性恶心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。

2.3严重出血倾向

肝细胞受损,肝凝血酶原等凝血因子减少,肝炎病毒极其抗原抗体复合物还能损伤组织,引起微血栓形成而诱发DIC。表现胃肠出血、产后出血、尿血等广泛出血，重者多并发DIC，多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。

2.4急性肾功能衰竭、肝肾综合征

少尿、无尿、自发性氮质血症

2.5精神神经症状

出现肝性脑病,表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、昏迷、扑翼震颤。2022/11/2524妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第24页!3.1.4血清蛋白测定A/G比值倒置,血清白蛋白＜2.5g/L,出现全身浮肿及腹水。3.1.5血氨水平血氨＞117mol/L,即可出现肝性脑病。3.1.6凝血功能测定凝血酶原时间较对照组延长3s以上凝血酶原活动度＜40%凝血活酶时间较对照组延长10s以上3.1.7肾功能测定24h尿量＜400ml,Bun,Cr↑3.2B超测定:肝脏缩小,腹水征(+)3.3肝脏穿刺检查:肝细胞广泛坏死2022/11/2525妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第25页!2妊娠高血压综合征引起的肝损坏妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，各重要脏器均可累及。动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害，文献报道发生率为3%~4.6%，血清中ALT、AST、AKP、BIL轻度或中度增高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，一旦妊娠结束，可迅速恢复。

HELLP综合征：溶血、肝酶↑、PLT↓。临床表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊、牙龈出血等。母儿病死率高。

2022/11/2526妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第26页!妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy)AFLP是发生于妊娠晚期一种严重并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，发病率1/1万~1/1.5万，孕产妇死亡率75%，围产儿死亡率90%。Mechanism:与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关。2022/11/2527妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第27页!

AFLP的临床表现及诊断

AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在31~42周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：

170%恶心、呕吐、有上腹部疼痛

250%发展成子痫，20%合并Hellpsyndrom3低血糖

4肝性脑病

5肝破裂、肝血肿、及尿崩症

6肝外表现：胰腺炎、食管炎2022/11/2528妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第28页!AFLP的治疗早期诊断、及时终止妊娠、加强支持疗法剖宫产结束妊娠分子吸附再循环系统：2022/11/2529妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第29页!妊娠期胆汁淤积综合征（ICP）：

又称特发性黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，占妊娠期黄疸的1/5，发生率仅次于病毒性肝炎。雌激素升高是产生ICP的原因，本病有家族倾向。在妊娠中晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失。化验：ALT、AST正常或轻度升高，血清总胆红素升高（5~8mg/dl），呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的10~100倍。

ICP对妊娠的影响主要是：早产及胎儿宫内窘迫、死胎、死产、产后出血。

2022/11/2530妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第30页!2.4防止肝昏迷降血氨、支链氨基酸、减少肠道毒素吸收。

1，蛋白质摄入量小于0.5g/kg2，

增加碳水化合物1800kcal/日3，保持大便通畅，减少氨和毒素吸收4，注意有无脑水肿2022/11/2531妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第31页!

七妊娠合并病毒性肝炎的产科处理

1妊娠时机的选择准备妊娠时应选择好妊娠时机,不应选择在病毒性肝炎活动期妊娠，患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好２年后妊娠为宜。２妊娠期处理２.１妊娠早期积极给予治疗，病情好转后行人工流产，甲、丙型病毒性肝炎可不必行人工流产。２.２妊娠中晚期处理合理调整饮食，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食；禁吸烟、饮酒、咖啡；避免过重体力劳动；加强孕期保健；定期复查肝功能及相关抗原抗体及DNA检测；病情进展，终止妊娠。2022/11/2532妊娠合并肝炎共35页，您现在浏览的是第32页!

八预防：病毒性感染者新生儿乙肝疫苗接种问题

妊娠合并病毒性肝炎可经母婴传播的有乙、丙、丁型肝炎，乙型肝炎在孕妇中的携带率为5%-10%，HBsAg（+）孕妇所生新生儿40%-70%将成为慢性HBsAg携带者，如果HBsAg（+）、HBeAg（+），母婴传播