糖尿病住院患者的胰岛素治疗

糖尿病住院患者的胰岛素治疗主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案住院2型糖尿病患者比例逐年上升解放军总医院对1993年至2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现２型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%2型糖尿病患者的比例（%）年1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例住院患者血糖控制目标新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（<65岁）糖尿病非手术住院患者，若降糖治疗无低血糖及体重增加（超重和肥胖患者）等不良反应，且有医疗条件和健康需求，依从性好，采用严格血糖控制目标，即：4.4-6.0mmol/L餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖空腹或餐前血糖6-8mmol/L高龄老年患者（≥80岁），可采用宽松的控制目标，即空腹或餐前血糖控制在8-10mmol/L，餐后2h血糖或不能进食的任意时点血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L糖尿病住院患者治疗现状国内医院调查显示：64.5%的糖尿病住院患者使用胰岛素治疗或胰岛素联合口服降糖药治疗，35.5%的患者仅使用OAD治疗糖尿病住院患者降糖药物使用情况对华西医院2009-2012年期间出院诊断为糖尿病的患者的电子医疗数据进行统计分析，研究共纳入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期间至少有一次降糖药物处方记录胰岛素治疗是ENDO临床实践指南推荐的住院患者血糖达标首选方法建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗ENDO非重症患者住院高血糖管理ENDO：美国内分泌学会胰岛素治疗是AACE/ADA专家共识推荐的住院患者血糖达标首选方法住院患者首选胰岛素治疗，其中ICU患者首选胰岛素静脉输注，非ICU患者更多使用胰岛素皮下注射多数住院患者不适合非胰岛素治疗，部分稳定且能规律进食的患者可继续使用非胰岛素治疗AACE/ADA住院患者血糖控制共识AACE：美国内分泌医师协会ADA：美国糖尿病学会中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2

禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44~83~4二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(达峰时间)3~7沙格列汀Saxagliptin52.5~5242.5常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2阿卡波糖Acarbose

5050-3004-61常用剂型剂量

适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h

胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h三.胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三

餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者1针基础胰岛素+3针餐时胰岛素1针基础胰岛素+口服降糖药住院患者基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者两种基础胰岛素起始方案的适宜人群根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案胰岛素强化治疗的临床指征HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者，可使用短期胰岛素强化治疗出现严重血糖代谢紊乱、简单的胰岛素治疗方案不能有效控制血糖的2型糖尿病患者，应进行胰岛素强化治疗以下患者可使用胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的血糖缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的血糖缓解率显著高于OAD组与OAD组相比，CSII组、MDI组的高血糖复发风险分别降低了44%、31%胰岛素强化治疗改善β细胞功能汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示：短期胰岛素强化治疗可改善β细胞功能HOMA-β（反映胰岛β细胞功能）强化治疗后，HOMA-β明显高于基线水平（加权均数差WMD=1.13）胰岛素强化治疗明显降低胰岛素抵抗对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗P<0.0001HOMA-IR预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖2012ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式1+3方案：

更加符合生理胰岛素分泌胰岛素(μunit/mL)生理胰岛素分泌速效胰岛素基础胰岛素早餐晚餐午餐睡前胰岛素(μunit/mL)早餐晚餐午餐睡前预混胰岛素生理胰岛素分泌餐间低血糖夜间低血糖1+3方案

vs.预混胰岛素方案血糖控制更好低血糖风险更低血糖波动更小平均住院时间更短预混胰岛素方案1+3方案

病房1+3方案，血糖控制效果优于预混胰岛素方案对于2型糖尿病住院患者，接受基础餐时方案治疗的患者，住院期间的平均空腹血糖水平、平均随机血糖水平均低于预混胰岛素方案和SSI方案住院期间的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P<0.001住院期间的平均随机血糖水平随机血糖（mmol/L）P<0.001注：SSI——滑动胰岛素注射法（slidingscaleinsulin），通常指采用一定剂量的胰岛素对高血糖进行控制，该剂量的设定不考虑食物摄入的时间、体内是否存在活性胰岛素、患者对胰岛素敏感性的个体化差异1+3方案vs.预混胰岛素方案，更好改善血糖，不增加低血糖风险对于需要长期使用胰岛素治疗的T2DM患者，使用基础-追加方案比预混胰岛素治疗更能获得良好效果，且不增加低血糖事件P=0.2385P=0.0001P=0.00041+3方案vs.预混胰岛素方案，血糖波动较预混胰岛素方案更小基础餐时强化治疗组的平均血糖及血糖波动均明显低于预混胰岛素治疗组，且血糖>7.8mmol/L的总时间百分比较小（46.1%vs.53.7%，P<0.0001）P<0.0001P<0.0001病房1+3方案，平均住院时间短于预混胰岛素治疗2型糖尿病住院患者采用基础餐时方案，平均住院时间显著短于预混胰岛素方案和SSI方案平均住院时间（天）平均住院时间（天）P<0.0011+3方案的使用方法每日胰岛素总量：0.5IU/kg基础胰岛素、餐时胰岛素各占一半餐时胰岛素平均分配至三餐起始剂量推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量基础胰岛素剂量调整：当FPG>6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4IU，直至FPG达标餐时胰岛素剂量调整：当PPG>8.0mmol/L时，需调整餐时胰岛素剂量每日监测3餐PPG，并于次日调整餐时胰岛素剂量，每次调整1-4IU，直至PPG达标剂量调整胰岛素选择长效/速效胰岛素类似物优于NPH/常规胰岛素基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%基础胰岛素分泌（约18-32IU/24h）餐时胰岛素分泌50%50%正常人胰岛素生理分泌总量Rosenstock（2008）Hollander（2008）Umpierrez（2008）Fonseca（2004）Yokoyama（2006）欧美大型临床研究中基础胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制显著改善GA(%)*P<0.05(vs基线)†P<0.05(vsC组)I组（n=24）C组（n=21）C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.46±0.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组长效基础胰岛素类似物，血糖改善效果优于NPH胰岛素强化治疗中，以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者晚餐前血糖水平改善更好、血糖达标时间更短各组血糖达标时间P<0.05时间（天）各组晚餐前血糖水平P<0.05血糖（mmol/L）血糖达标标准：FPG≤7.8mmol/L，2hPPG≤11.1mmol/L低血糖诊断标准非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者≤3.9mmol/L低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊断标准和分类38使用胰岛素类似物的1+3方案低血糖风险更低各组出现症状性低血糖的患者比例P<0.01发生率（%）低血糖诊断标准：血糖≤4mmol/L胰岛素强化治疗方案中，甘精胰岛素与NPH相比，患者低血糖发生率更低，仅占5.3%胰岛素类似物的基础餐时方案总体低血糖和日间低血糖风险更低各组低血糖发生率（次/人-年）各组低血糖发生率P=0.0056P=0.02631+3方案采用甘精胰岛素，基础胰岛素用量低于NPH胰岛素强化治疗方案中，选择以甘精胰岛素作为基础胰岛素，与NPH相比，患者的餐时胰岛素用量无显著差异，但甘精胰岛素用量显著低于NPH各组基础胰岛素剂量P<0.05剂量（U/kg）各组餐时胰岛素剂量剂量（U/kg）仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者两种基础胰岛素起始方案的适宜人群根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的低血糖风险低于预混胰岛素方案OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少平均日间血糖日间平均血糖（mmol/L）低血糖曲线下面积P<0.05低血糖曲线下面积（minommol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案的血糖波动低于预混胰岛素方案OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案日内平均血糖波动幅度P<0.05日内平均血糖波动幅度（mmol/L）平均血糖标准差P<0.05平均血糖标准差（mmol/L）OAD控制不佳的T2DM住院患者，起始1+OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案2周后平均胰岛素用量P<0.01平均胰岛素用量（U/d）1+OAD方案使用方法起始剂量：0.2-0.3IU/kg当FPG>6.1mmol/L时，需调整基础胰岛素剂量每日监测FPG，每天调整基础胰岛素剂量，每次调整1-4IU，直至FPG达标起始剂量剂量调整仅使用OAD治疗血糖升高明显需快速改善高糖毒性的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖一般升高需起始胰岛素改善血糖控制的2型糖尿病患者仅使用OAD治疗血糖升高低血糖风险较大或老年2型糖尿病患者两种基础胰岛素起始方案的适宜人群根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案起始1+3方案起始1+OAD方案起始1+OAD方案老年糖尿病住院患者需关注低血糖风险年龄是严重低血糖的独立危险因素老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件治疗方案尽量简单选择低血糖风险低的降糖药物注意老年患者的依从性老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素专家共识推荐：老年糖尿病患者起始胰岛素治疗，优先选择基础胰岛素±OAD治疗老年患者起始1+OAD的低血糖风险低于预混胰岛素OAD治疗血糖控制不佳的老年2型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合OAD与起始预混胰岛素的血糖改善效果相当，但低血糖风险更低各组低血糖发生率低血糖发生率（%）P<0.05各组治疗后的血糖水平血糖（mmol/L）P>0.05P>0.05老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素起始甘精胰岛素治疗的老年2型糖尿病患者，治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治疗的患者治疗后的患者满意度比较患者满意度（%）P<0.01主要内容住院2型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案基础胰岛素的出院维持治疗方案ENDO建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：出院方案的选择需综合考虑多种因素入院前治疗方案入院前血糖水平患者经济状况预期寿命住院期间治疗方案住院期间胰岛素剂量出院维持治疗方案住院起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低P=0.023P=0.018基线HbA1c水平1+OADvs.预混，出院后维持治疗血糖控制更好住院期间接受甘精胰岛素联合OAD治疗并于出院后维持治疗的患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，FPG、PPG及HbA1c均明显改善P<0.05P