盆腔炎症性疾病诊治新规范(2014.06修订版)课件

盆腔炎症性疾病诊治规范

(2014.06修订版)

12盆腔炎概述

盆腔炎症性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括：子宫内膜炎输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔脓肿盆腔结缔组织炎盆腔血栓性静脉炎盆腔其它炎症35PID的流行病学情况（2）在欧洲，具体PID数目不详许多病例没有典型的症状或没有被诊断许多病例目前在门诊治疗Sweden：PID10‰in1975，4‰in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定现在，住院病人多症状较重或有合并症6主要致病原：STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌病毒、寄生虫等混合感染盆腔炎概述感染途径沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径沿淋巴系统蔓延是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径经血循环传播直接蔓延7诊治不当导致PID后遗病变发生增加

不孕不育发生率为20%-30%异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍慢性盆腔痛

发生率约20％盆腔炎反复发作约25%将再次发作810诊断标准最低支持特异盆腔炎的诊断标准12(二)支持PID诊断的附加条件口腔温度≥38.3℃宫颈或阴道脓性分泌物阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多红细胞沉降率加快C反应蛋白水平升高实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染14(三)PID的特异性诊断标准子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；腹腔镜检查结果符合PID表现。15治疗新指南Newguidelines:16中华医学会妇产科感染学组：中国盆腔炎症性疾病诊治规范(中华妇产科杂志2014-06)17治疗原则药物治疗手术治疗中医、中药及物理治疗妊娠期PID的治疗性伴侣治疗18绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!!

以抗菌药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗5R:tvfvfRightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightduration一、PID治疗原则20头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（衣原体支原体）厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱__弱二代头孢减弱增强__弱三代头孢弱强_-/弱强21喹诺酮类抗菌谱革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等）有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用23硝咪唑类主要用于厌氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素24二、药物治疗静脉给药治疗非静脉药物治疗Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定26静脉治疗方案其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天27非静脉治疗方案方案A头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药14天加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1~2d后0.25g/d，5~7d。可加用甲硝唑400mg，口服，2次/d，共14d。方案Ba．氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共14db．左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共14d28给药注意事项静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案。选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定30可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则应以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫+双附件切除术对极度衰弱或危重患者的手术范围须按具体情况决定若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素手术方式31PID的中药治疗中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸等中药治疗，可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。32四、性伴的治疗PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交33五、妊娠期PID可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物34药物治疗的患者，应在72小时内随诊，开始治疗3天内应出现临床改善，此期间病情无好转则需住院治疗。临床改善如：退热腹部压痛或反跳痛减轻子宫及附件压痛减轻宫颈举痛减轻等沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议治疗结束后4-6周重新筛查上述病原体盆腔炎的随访35盆腔炎的预防沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生36女性下腹痛病征处理为更好地及时诊治PID，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注意在排除外科或妇产科其他急症后，给予抗生素治疗37女性下腹痛病征症状：下腹疼痛，性交痛，痛经体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热38女性下腹痛病征处理流程图

主诉有下腹痛采集病史及体检，包括窥器检查和双合诊

有任一下列情况？月经周期不规则新近有分娩/流产史下腹部肌紧张或反跳痛阴道异常出血盆腔肿块体温≥38℃或宫颈举痛，或宫颈口脓性分泌物，或双侧附件压痛消除顾虑如疼痛持续，3天后复诊立即转诊至有外科和妇产科手术条件的医院治疗盆腔炎有有无无39治疗盆腔炎3天后复诊如疼痛持续则提前复诊病情改善？转诊继续治疗进行健康教育和咨询如有条件，提供艾滋病咨询和检测无有40小结PID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染PID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加条件及特异性诊断标准PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗PID患者性伴侣也应给予相应治疗女性下腹痛病征处理有重要意义，应根据相应流程进行盆腔积液妇科盆腔积液，分为生理性和病理性，生理性的盆腔积液多发生在妇女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必进行治疗。在临床上大多数妇女的盆腔积液是由于炎症引起，是盆腔存在炎性渗出物。41病理性的妇科盆