冠心病治疗2014从冠脉解剖到功能修

Challenges

and

Opportunities

in

the

Treatment

of

CAD:From

Anatomy

to

FunctionYu

Jie

Zhou,

MD,

PhD,

FACC,

FSCAI,

FHRSBeijing

An

Zhen

HospitalCapital

MedicalUniversity,

Beijing,

China主要内容依靠造影评价冠脉病变及缺血的传统方法，是否准确？以FFR为代表的大冠脉功能评价指标，是否优于解剖学评价？微血管功能在冠心病中的作用和地位？主要内容依靠造影评价冠脉病变及缺血的传统方法，是否准确？以FFR为代表的大冠脉功能评价指标，是否优于解剖学评价？微血管功能在冠心病中的作用和地位？冠脉狭窄与血流狭窄超过50%，冠脉血流开始下降狭窄超过80%，冠脉血流开始显著下降冠脉狭窄与血流狭窄≥50%显著狭窄SignificantStenosis冠心病狭窄≥80%临界狭窄Critical

Stenosis血运重建狭窄与缺血：关系如此密切吗？狭窄与缺血：是一一对应的关系吗？在一项年轻人尸检研究中，60%的人具有AHA

2级以上的LAD斑块，却没有IHD临界的冠脉狭窄（Critical

coronary

stenosis）见于90%的急性或慢性

IHD；但在没有IHD的对照人群中，高达50%可发现临界冠脉狭窄一项纳入212名ACS患者的研究发现，30.6%的患者冠脉完全正常或接近正常狭窄一定会限制冠脉血流吗？相当多存在冠脉狭窄的患者，冠脉血流并不受限制解除狭窄一定能改善症状或预后吗？小结冠脉解剖上的狭窄只是缺血性心脏病的一个重要机制，与缺血并没有一一对应的关系把狭窄等同于缺血是因袭早期动物研究的结果，是过度简单化的概念主要内容依靠造影评价冠脉病变及缺血的传统方法，是否准确？以FFR为代表的大冠脉功能评价指标，是否优于解剖学评价？微血管功能在冠心病中的作用和地位？冠状动脉解剖冠状动脉分类血管分类解剖位置血管直径调节方式主要作用CAGPCI大冠脉心外膜5mm～500um神经体液容量血管传输血管可见可处理前小动脉大血管分支500um

～100um流量、压力维持小冠脉灌注压>200um可见不可处理微小动脉心肌间、﹤100um代谢物质心肌氧供不可见不可处理内膜下（如ATP）（epicardial

artery）（micro

vessel）(Coronary

Flow

Reserve)Possible

for

inteventionsuch

as

PCI

orCABG(Indexof

Microcirculatory)(Fractional

Flow

Reserve)um

vasodilation:coronary

artery

flow

coronary

perfusion

pressureaP

：the

pressure

of

guiding

catheterP

：the

pressure

of

pressure

wire

d

--myovamyovdmax

maxP

)

R(

PP

)

R(

P=Q

nQ

s=myoFFR=myoFFRPressure

and

Thermo-dilution

Wire0.75

0.80FFR

<0.75

→

myocardial

ischemia

is

positive

without

exceptionalFFR

>0.75

→

myocardial

ischemia

is

negative

in

majority

casesNon-significant

stenosisSignificant

stenosis相对解剖学评估的冠脉造影，功能学评估指标FFR是更优的决策工具！FFR-guided

PCI

vs

Best

available

medical

therapyFAME

2研究随访到2年，FFR

guided

PCI

组仍保持生存优势FAME研究影响SCAD治疗指南European

Heart

Journal

(2015)

36,

100–111FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIEuropean

Heart

Journal

(2015)

36,

100–111FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIFFR-guided

group:

treatment

decisionsinitially

based

on

CAG

alone

and

then

finallyafter

FFR

disclosureFFR

vs

Angiography-guided

therapy

in

NSTEMI狭窄并不显著，但FFR小于0.8显著狭窄，但FFR大于0.8FFR

vs

Angiography-guided

therapy

inNSTEMIP=0.022小结冠脉的功能，包括心外膜大冠脉和微小冠脉的功能，是心肌缺血的重要一环以FFR为代表的冠脉功能指标，已经在临床研究中显示出巨大的指导意义，正在改变临床实践主要内容依靠造影评价冠脉病变及缺血的传统方法，是否准确？以FFR为代表的大冠脉功能评价指标，是否优于解剖学评价？微血管功能在冠心病中的作用和地位？（epicardial

artery）（micro

vessel）(Coronary

Flow

Reserve)Possible

for

inteventionsuch

as

PCI

orCABG(Indexof

Microcirculatory)(Fractional

Flow

Reserve)冠脉造影只能检测到5%的冠脉树95%的冠脉微血管不可见Old左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多支主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状New不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管功能

和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状传统指南ESC2013指南心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛*以上机制可能 ，并随着时间的迁移而改变“200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞

变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突然的血栓形成是造成心肌梗死的原因;

直到近20年，才认识到冠脉微血管功能

是造成心肌缺血的重要原